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Einspruch exklusiv : Auch auf das Alter kommt es an

  • -Aktualisiert am

Helfer in Schutzanzügen in Sachsen-Anhalt Bild: dpa

Die Behauptung, jedes Leben sei gleich schützenswert, stößt an ihre Grenzen, wenn nicht jedes Leben geschützt werden kann. Es macht einen Unterschied, ob ein 90-Jähriger oder eine 19-Jährige stirbt. Ein Gastbeitrag.

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          Wie soll ein Arzt entscheiden, der zwei schwer kranke Covid-19-Patienten, aber nur ein rettendes Beatmungsgerät hat? Diese sogenannte „Triage“-Problematik (nach dem Französischen „trier“, „aussuchen“) wurde in den vergangenen Tagen viel diskutiert. Dass Ärzte in Deutschland tatsächlich darüber entscheiden müssen, welcher Patient eine Überlebenschance erhält und welcher nicht, wird hoffentlich ein hypothetisches Schreckensszenario bleiben. Trotzdem ist es richtig und wichtig, auf diese Fälle vorbereitet zu sein. Vor einigen Tagen hat sich der Deutsche Ethikrat zur Triage-Situation geäußert. Dabei hat er keine eigenen Handlungsempfehlungen ausgesprochen, sondern nur die „Grundvorgaben“ nach dem geltenden Recht dargestellt. Danach soll es dem Staat untersagt sein, Kriterien für eine Auswahl vorzugeben. Denn:  

          „Jede unmittelbare oder mittelbare staatliche Unterscheidung nach Wert oder Dauer des Lebens und jede damit verbundene staatliche Vorgabe zur ungleichen Zuteilung von Überlebenschancen und Sterbensrisiken in akuten Krisensituationen ist unzulässig. Jedes menschliche Leben genießt den gleichen Schutz.“

          Diese Bewertung entspricht dem wohl herrschenden Verfassungsverständnis. Unser Grundgesetz erkennt jedem Leben den gleichen Wert zu, unabhängig von Alter, Herkunft oder Geschlecht. Es soll nicht einmal ein Unterschied darin liegen, ob ein Mensch noch 5 Minuten oder noch 50 Jahre zu leben hat.

          Wenn keine Vorgaben möglich wären, wäre jede Auswahl zulässig

          Die derzeitige rechtliche Situation gibt den Ärzten in ihrer Entscheidung über die Auswahl von Patienten einen erheblichen Spielraum. Aus der Sicht des Strafrechts steht der Arzt, der nur einen von zwei Patienten retten kann, vor einer „Pflichtenkollision“. Er ist beiden Patienten in gleicher Weise zur Behandlung verpflichtet, kann aber nur eine dieser Pflichten erfüllen. Wenn der Arzt in dieser Situation einen der beiden Patienten unbehandelt sterben lässt, macht er sich nicht wegen einer Tötung durch Unterlassen strafbar – die Rechtsordnung kann von ihm schließlich nicht Unmögliches verlangen. Wenn verbindliche Entscheidungskriterien mit Blick auf den gleichen Wert des Lebens nicht zulässig und damit die Rettungspflichten stets gleichwertig sind, kann der Arzt zwischen den Patienten frei wählen. Ein Arzt macht sich also auch dann nicht strafbar, wenn er den Patienten A dem Patienten B vorzieht, weil Patient B homosexuell ist oder einen Migrationshintergrund hat. Diskriminierende Motive sind zwar ethisch falsch, das Strafrecht interessiert sich an dieser Stelle aber nicht für die Erwägungen des Täters.

          Ein Strafbarkeitsrisiko könnte für einen Arzt allenfalls dann bestehen, wenn die Heilungschancen der Patienten A und B ganz erheblich voneinander abweichen. Sind die kollidierenden Pflichten des Arztes noch gleichwertig, wenn die Überlebenschance des einen Patienten fünf  Prozent und die des anderes 95 Prozent beträgt? Für eine Priorisierung nach dem Kriterium der „klinischen Erfolgsaussicht“ spricht sich die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin aus. Vorrangig intensivmedizinisch behandelt werden hiernach Patienten, die eine „höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bzw. eine bessere Gesamtprognose“ haben.

          Das ist im Grundsatz sicher richtig und eignet sich für eine Entscheidung zwischen Patienten mit klar unterschiedlichen Prognosen. Doch als fester Maßstab ist auch eine Selektion nach Erfolgsaussichten nicht sinnvoll. Genügt für die Bevorzugung von Patient A gegenüber Patient B, dass seine Überlebenschancen 80 Prozent betragen und die von B „nur“ 70 Prozent? Wie wäre der Fall ethisch zu beurteilen, wenn es sich bei A um einen 80jährigen Mann, bei B hingegen um ein 5jähriges Kind handelt? Überzeugender erscheint es daher, den Ärzten verschiedene ethische Abwägungskriterien an die Hand zu geben, ihnen aber deren Gewichtung im Einzelfall zu überlassen.

          In der Diskussion über mögliche Kriterien wird oft vorschnell auf die knappe Formel „Jedes Leben ist gleich viel wert“ verwiesen und so der Schutz jeden Lebens absolut gesetzt. Die Situation ist aber deutlich komplexer. Schließlich geht es nicht um eine anlasslose Bewertung von Menschenleben, sondern darum, dass der Arzt in einer Notsituation zwingend eine Wahl zwischen zwei Patienten treffen muss. Die zentrale Frage ist also, ob tatsächlich das Los entscheiden sollte oder ob es nicht doch Kriterien gibt, die zu gerechteren Lösungen führen.

          Es macht einen Unterschied, ob ein 90-Jähriger oder eine 19-Jährige stirbt

          Neben dem prognostizierten Behandlungserfolg könnte etwa die verbleibende Lebenserwartung des Patienten eine Rolle spielen. Demgegenüber pocht das Bundesverfassungsgericht hier dogmatisch (etwa in der Entscheidung zum Abschuss eines von Terroristen gekaperten Flugzeugs) auf ein Prinzip der absoluten Gleichheit, das einem verbreiteten Gerechtigkeitsempfinden widerspricht. Mit Blick auf das eigene Leben würde wohl niemand meinen, dass die Aussicht auf wenige Minuten und auf viele Jahre weiterer Lebenszeit gleichwertig sind. Ob das lebensrettende Beatmungsgerät einem 90jährigen oder einem 19jährigen überlassen wird, macht einen Unterschied. Das Postulat der Gleichwertigkeit des Lebens kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Leben nun einmal endlich ist und damit immer auch eine quantitative Komponente hat. Kaum jemand würde behaupten, dass der Tod eines Greises nach einem erfüllten Leben ebenso tragisch ist wie der eines kleinen Kindes. Es ist relevant, ob einem Menschen 5 oder 75 Jahre seines Lebens genommen werden. Wer empfände es nicht als ungerecht, den 90jährigen, der schon viele Jahrzehnte auf dieser Welt verbringen durfte, einem 19jährigen vorzuziehen, der all das noch vor sich hat?  

          Natürlich kommt dem Alter des Patienten bereits bei der Bewertung der klinischen Erfolgschancen erhebliche Bedeutung zu. Trotzdem ist es ein Gebot der Aufrichtigkeit, die Lebenserwartung offen als ein zulässiges Kriterium zu benennen.

          Andere Faktoren sind weniger eindeutig. Auf eine „gesellschaftliche Bedeutung“ der Person kann es etwa nicht ankommen. Sie ist in einer Notsituation zum einen nicht feststellbar und zum anderen kaum nach objektiven Maßstäben zu bestimmen (der eine mag einen berühmten Musiker für unverzichtbar halten, der andere einen Krankenpfleger). Zumindest erwägen ließe sich aber, ob eine besondere Verantwortung des Patienten für andere zu berücksichtigen ist. In diesem Fall liegt nicht nur das Leben des Betroffenen auf der Waagschale, sondern auch die Interessen der von ihm abhängigen Dritten. So wird etwa der Tod eines alleinerziehenden Vaters schwere Folgen für das Wohlergehen seines Kindes haben. Letzte Einzelfallgerechtigkeit ist auch bei der Priorisierung von Menschen mit besonderer familiärer Verantwortung nicht möglich (die Kinder können unter dem Vater leiden, eine alleinstehende Krankenschwester kann hingegen von ihren Patienten gebraucht werden). Ein ethischer Vorwurf ist einem Arzt, der den Vater kleiner Kinder gegenüber einem Alleinstehenden bevorzugt, allerdings nicht zu machen.

          Ob eine Behandlung nicht begonnen oder vorzeitig beendet wird, macht keinen Unterschied

          Während sich der Ethikrat bei der Formulierung legitimer ethischer Kriterien zurückhält, trennt er scharf zwischen der „Ex-ante“- und der „Ex-post“-Konkurrenz. In der Ex-ante-Konstellation geht es darum, verfügbare Geräte unter gleichzeitig eingelieferten Patienten aufzuteilen – hier gelten die zuvor geschilderten Grundsätze. Schwieriger zu bewerten ist die „Ex-post“-Konkurrenz; hier sind alle verfügbaren Beatmungsplätze belegt, so dass die lebenserhaltende Behandlung eines Patienten beendet werden müsste, um einen anderen Patienten – etwa einen Menschen mit deutlich besseren Erfolgschancen – zu retten. Der Ethikrat sieht den Abbruch der Behandlung in diesem Fall als objektiv rechtswidrig an, möchte aber einen Arzt entschuldigen, der „in einer solchen Lage eine Gewissensentscheidung trifft“.

          Für die Gerichte dürfte ein solcher Fall nicht einfach zu bewerten sein. Zunächst einmal stellt sich die Frage, ob das Handeln des Arztes tatsächlich rechtswidrig ist. Das deutsche Strafrecht bewertet ein Tun in der Regel schwerer als ein Unterlassen. Eine Mutter soll also etwa nicht Kind A dem Löwen zum Fraß vorwerfen dürfen, damit er Kind B verschont – gerechtfertigt ist sie hingegen, wenn sie nichts unternimmt und Kind B stirbt. Ob diese Sichtweise zwingend ist, kann – und sollte – man hinterfragen. Wer als Garant – und das ist der Arzt gegenüber dem Patienten – für das Leben eines anderen verantwortlich ist, der darf es weder durch aktives Tun noch durch Unterlassen verletzen. Und weshalb soll es darauf ankommen, ob eine Beatmung gar nicht erst begonnen oder später nicht fortgesetzt wird? Die Unterscheidung der beiden Szenarien hängt letztlich von zufälligen Abläufen im Krankenhaus ab – wann wird welcher Patient eingeliefert, wann beginnt seine Behandlung, ist das Gerät tatsächlich schon eingeschaltet oder nur ins Zimmer gebracht worden? Aus diesem Grund hat der Bundesgerichtshof die Differenzierung zwischen aktivem Tun und Unterlassen für den ärztlichen Behandlungsabbruch aufgegeben. Entscheidend soll sein, ob ein Patient behandelt wird oder nicht – ob dazu eine Maschine abgestellt oder nicht angestellt wird, ist nicht maßgeblich. Diese Rechtsprechung lässt sich auf die Situation der Triage gut übertragen. Für den Arzt bedeutet das, dass seine Pflicht, den neu angekommenen Patienten beatmen zu lassen, nicht weniger schwer wiegt als seine Pflicht, den alten Patienten weiter zu behandeln. Damit kann er zwischen ihnen nach denselben Kriterien entscheiden wie in der Ex-ante-Konstellation.

          Schwer absehbarer Ausgang vor Gericht

          Folgt man dem nicht und sieht in dem Abbruch der eingeleiteten Behandlung einen aktiven Totschlag, so könnte sich ein Arzt allenfalls auf einen übergesetzlichen entschuldigenden Notstand berufen. Ob und unter welchen Voraussetzungen ein solcher Entschuldigungsgrund anerkannt werden soll, ist allerdings höchst umstritten. Der Ansatz des Ethikrates – dass ein Mensch, der in einer Notsituation eine nachvollziehbare ethische Entscheidung trifft, entschuldigt sein soll – ist richtig. Doch ob die Gerichte dem folgen werden, lässt sich schwer vorhersehen.

          Im Falle einer „Triage“ gewährt das Recht den Ärzten erhebliche Freiheit bei der Priorisierung medizinischer Hilfeleistung – es lässt sie mit ihrer Entscheidung allerdings auch weitgehend allein. Wenn der Gesetzgeber schweigt (bzw. schweigen muss), sollte der Ethikrat nicht nur die Grenzen des Rechts aufzeigen, sondern den Ärzten ethische Leitlinien an die Hand geben. Gerade in einer Krisensituation ist es wichtig, das Vertrauen der Bevölkerung in eine gerechte ärztliche Behandlung durch transparente und einheitliche Kriterien zu stärken.

          Prof. Dr. Elisa Hoven lehrt Strafrecht an der Universität Leipzig.

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