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Verlagsspezial

: Schlaganfall – Fortschritte und Herausforderungen

Zertifizierte Stroke Units haben die Sterblichkeit von Schlaganfallpatienten stark gesenkt. Bild: sudok1/AdobeStock

Schlaganfälle sind weltweit die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für eine bleibende Behinderung. Immer mehr Patienten können in der Akutphase erfolgreich behandelt werden. Welche Fortschritte wurden erzielt? Und was sind die noch ungelösten Herausforderungen?

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          Schlaganfälle sind häufig: Allein in Deutschland erleidet alle zwei Minuten ein Mensch einen Schlaganfall. Jährlich sind das etwa 270 000 Menschen. Etwa zwei Drittel der überlebenden Schlaganfallpatienten sind nachfolgend durch anhaltende Behinderung auf fremde Hilfe angewiesen. Das sind in Deutschland mehr als 1,3 Millionen Menschen. Zudem verstirbt etwa ein Drittel aller Schlaganfallpatienten in den ersten drei Monaten an den Schlaganfallfolgen. Schlaganfälle machen etwa acht Prozent aller Todesfälle aus. Aufgrund des demographischen Wandels wird die Zahl der Schlaganfallpatienten in den kommenden Jahren deutlich zunehmen. Experten rechnen mit einem bis zu 50-prozentigen Anstieg bis 2050.

          Auslöser für ein Schlaganfallereignis sind am häufigsten, in etwa drei Viertel aller Fälle, die Verstopfung einer hirnversorgenden Arterie durch ein Blutgerinnsel mit der Folge einer unterbrochenen Blut- und damit Sauerstoffversorgung des betroffenen Hirngebietes oder seltener eine Hirnblutung. Beide Formen des Schlaganfalls führen zu einer schlagartigen Funktionsstörung des Gehirns und je nach betroffener Hirnregion zu Sprachstörungen, Lähmungen, Sehstörungen oder Bewusstseinsverlust.

          Prävention: Wie lässt sich ein Schlaganfall verhindern?

          Zur Primärprävention gehören Maßnahmen, die einen ersten Schlaganfall verhin-dern können. Dabei sind die Kenntnis und Behandlung von Gefäßrisikofaktoren von großer Bedeutung: Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel und unbehandeltes Vorhofflimmern. Somit kommt der in der Regel hausärztlich geleiteten Diagnose, Überwachung und medikamentösen Behandlung dieser Risikofaktoren eine große Bedeutung zu, um das Schlaganfallrisiko und parallel das Herzinfarktrisiko zu senken. Aber auch die Menschen selbst können durch Beachtung eines gefäßgesunden Lebensstils zur signifikanten Verringerung dieser Gefäßrisikofaktoren und somit zur Prävention von Schlaganfällen erheblich beitragen.

          Die Sekundärprävention umfasst Maßnahmen, die einem weiteren Schlaganfall nach einem Erstereignis vorbeugen. Hierzu spielen die Überwachung und optimierte Behandlung der Gefäßrisikofaktoren ebenfalls eine große Rolle. Vor allem kommt es aber auf die rasche Klärung der Ursache des ersten Schlaganfalls an. Nicht jeder Schlaganfall wird sekundärpräventiv gleich behandelt. Patienten mit einer hochgradigen arteriosklerotischen Verengung der symptomatischen hirnversorgenden Arterie profitieren von einer gefäßchirurgischen Behandlung oder einem Stent. Zusätzlich sind medikamentöse Therapien mit Aspirin oder einem anderen Blutplättchenhemmer und einem Statin zur Cholesterinsenkung empfohlen. Patienten mit Gerinnselbildung im Herzen, oft im Rahmen von Vorhofflimmern, nützen dagegen blutverdünnende Medikamente wie Marcumar oder moderne sogenannte direkte orale Antikoagulantien. Bei einem Viertel der Schlaganfälle bleibt die Ursache trotz umfassender Diagnostik unklar. Diese Patienten werden derzeit mit Blutplättchenhemmern leitliniengerecht sekundärprophylaktisch behandelt. Zwei große Studien aus dem vergangenen Jahr konnten einen erwarteten Wirksamkeitsvorteil durch direkte orale Antikoagulantien nicht belegen. Doch vermutlich gibt es Sub-gruppen in dieser großen Population von Patienten mit unklarer Schlaganfallursache, die von einer Antikoagulation profitieren. Diese mögliche Differenzierung zu ­etablieren wäre ein wichtiger Beitrag in Richtung ­personalisierter Therapien in der Akut­neurologie. Unter anderen unter Feder­führung von Tübinger Neurologen und Kardiologen wird das derzeit in multizen­trischen Studien untersucht.


          Time is Brain: Hirngewebe vor dem Untergang retten

          Die meisten akuten Schlaganfallpatienten werden auf spezialisierten Stationen, den Stroke Units, in interdisziplinären Teams unter der Leitung von Neurologen behandelt. Mittlerweile ist in Deutschland ein flächendeckendes dichtes Netz von über 300 Stroke Units etabliert. Die Akutbehandlung auf einer Stroke Unit senkt die Sterblichkeit im Krankenhaus um 20 Prozent. Die Lysetherapie löst mit einem über eine Infusion gegebenen Wirkstoff Blutgerinnsel auf, die eine Hirnarterie verstopfen. Seit wenigen Jahren kann das auch mechanisch durch einen sogenannten Stent Retriever Katheter-gestützt direkt vor Ort erfolgen. Dieses Verfahren heißt mechanische Rekanalisation. Für beide Akutbehandlungen gilt „Time is Brain“: Je schneller nach dem Beginn des Schlaganfalls die Hirnarterie wieder eröffnet wird, desto besser sind die Aussichten auf vollständigen Behandlungserfolg ohne langfristige Behinderung. Aktuell gelten Zeitfenster von viereinhalb beziehungsweise sechs Stunden nach Schlaganfallbeginn. Danach steigen Risiken wie Einblutungen in das vom Schlaganfall betroffene Gewebe an. Neueste Studien zeigen aber, dass auch noch später, bei Lyse nach bis zu neun Stunden und bei mechanischer Rekanalisation nach bis zu 24 Stunden, ausgewählte Patienten von diesen Therapien profitieren können. Nämlich dann, wenn der Schlaganfall klein und rettbares Hirngewebe noch vorhanden ist. Dieses als Penumbra bezeichnete Gewebe ist durch Minderdurchblutung untergangsgefährdet, aber bei rechtzeitiger Wiederherstellung der Durchblutung erholungsfähig. Die mechanische Rekanalisation kommt aktuell nur für knapp zehn Prozent aller akuten Schlaganfallpatienten in Frage. Und sie wird sinnvollerweise nur in Großkrankenhäusern mit der nötigen interventionellen Expertise angeboten. Hirnblutungen können nur durch die initiale Bildgebung von den durch Verstopfung einer Hirnarterie verursachten Schlaganfällen sicher unterschieden werden. Für die Akuttherapie der Hirnblutungen spielen die Senkung des Blutdrucks, die Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von Medikamenten wie Marcumar oder direkte orale Antikoagulantien und in ausgewählten Fällen neurochirurgische Eingriffe die wichtigsten Rollen.

          Mit Hilfe der Neurorehabilitation Spätfolgen reduzieren

          Anhaltende körperliche und kognitive Beeinträchtigungen nach einem Schlagan-fall zu therapieren ist die Aufgabe der Neurorehabilitation. Sie findet in Deutsch-land hauptsächlich in spezialisierten Rehabilitationskliniken im Anschluss an die Versorgung in den Akutkrankenhäusern statt. Die neurologische Rehabilitationsforschung setzt mittlerweile Robotik, Virtual Reality, Gamification, nichtinvasive Hirnstimulation und Neuroprothetik ein. Das führt bereits jetzt weit über klassische physiotherapeutische oder logopädische Ansätze hinaus. Auch schwerbetroffene Schlaganfallpatienten können immer erfolgreicher behandelt werden.

          Prävention, Diagnostik, Akuttherapie und Neurorehabilitation des Schlaganfalles haben in den vergangenen zwei Jahrzehnten durch intensive Neuroforschung enorme Fortschritte gemacht. Viele Fragen müssen aber noch beantwortet werden, vor allem auf dem Weg hin zu einer individualisierten Medizin: Wer profitiert am besten von was?

          Prof. Dr. Ulf Ziemann ist klinischer ­Direktor der Abteilung Neurologie mit ­Schwerpunkt neurovaskuläre Erkrankungen und Neuro­­onkologie an der Universitätsklinik ­Tübingen und Ko-Direktor am Hertie-­Institut für klinische Hirnforschung der Eberhard Karls Universität Tübingen.

          Topmeldungen

          Neurotransmitter, die hier zwischen zwei Synapsen diffundieren, bestimmen entscheidend die Kommunikation der Nervenzellen untereinander.

          : Fortschritt im Wechselspiel von Hirnforschung und Therapie

          Über die vergangenen zwei Jahrzehnte haben sich die Erforschung von neurologischen Therapien und das Verständnis von Krankheiten, insbesondere bei der multiplen Sklerose, gegenseitig bereichert und verbessert. Daraus sind große Fortschritte für die Patienten entstanden. Die Neurologie gilt heute als Fach der Zukunft.
          Bei der Alzheimerdemenz macht die Diagnostik Fortschritte, eine Therapie gibt es noch nicht.

          : Alzheimer – Forschung notwendiger denn je

          In der letzten Zeit sind erneut klinische Tests mit vielversprechenden Alzheimer-Medikamenten gescheitert. Die Enttäuschung darüber war groß. Doch Rückschläge gehören einfach zur Forschung.
          Genomanalysen und Biomarker ermöglichen die Differenzierung von augenscheinlich identischen Krankheitsbildern.

          : Die richtige Diagnose wird immer wichtiger

          Treten zu Beginn einer Erkrankung nur einige Probleme auf oder kommen die Beschwerden auch bei anderen Krankheiten vor, kommt der Diagnostik ein besonders hoher Stellenwert zu. Dies ist speziell bei Beteiligung des Nervensystems der Fall, da sich erste Krankheitszeichen meist nicht eindeutig interpretieren lassen.
          Dank moderner Diagnostik können bereits manche Krankheiten erkannt und behandelt werden, bevor sich Symptome zeigen.

          : Frühe Interventionen können Krankheiten verhindern

          Krankheiten belasten die Betroffenen und die Gesellschaft. Deshalb versuchen Forscher und Mediziner verstärkt, Krankheiten früher zu diagnostizieren und zu behandeln. Dieses Konzept der Disease Interception lässt sich auf viele Bereiche anwenden.