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Verlagsspezial

: Fortschritt im Wechselspiel von Hirnforschung und Therapie

Neurotransmitter, die hier zwischen zwei Synapsen diffundieren, bestimmen entscheidend die Kommunikation der Nervenzellen untereinander. Bild: Katestudio/AdobeStock

Über die vergangenen zwei Jahrzehnte haben sich die Erforschung von neurologischen Therapien und das Verständnis von Krankheiten, insbesondere bei der multiplen Sklerose, gegenseitig bereichert und verbessert. Daraus sind große Fortschritte für die Patienten entstanden. Die Neurologie gilt heute als Fach der Zukunft.

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          Lange wurde der Neurologe im Medizinbetrieb eher geduldet als wirklich gebraucht. Das hat sich grundlegend geändert: Die ­Neurologie hat sich von einer überwiegend diagnostischen in eine starke therapeutische Disziplin verwandelt. Einige Bereiche sind heute führend, wenn es darum geht, den Bogen von der Forschung über die Diagnose bis hin zur ­Prognose und Therapie zu spannen.


          Multiple Sklerose im Zentrum des Fortschritts in der Neurologie

          Die multiple Sklerose (MS) galt bis vor einigen Jahren als schwere Erkrankung, bei der Ärzte mehr oder minder hilflos den Weg des Patienten in den Rollstuhl begleiten mussten. Vor mehr als 20 Jahren wurde mit den Interferonen eine erste verlaufsmodifizierende Therapie auf Basis klinischer Studien zugelassen, ein Türöffner für eine Entwicklung, die bis zum heutigen Tage 16 verschiedene Produkte hervorgebracht hat – alle wirken vornehmlich über das Immunsystem. Es entstand ein Wechselspiel: Basierend auf unserem Verständnis des Immunsystems und der mutmaßlichen Vorgänge bei der MS wurden weitere Therapeutika entwickelt und zugelassen. Die Analyse jener etablierten Therapien befeuerte neben der Entwicklung der Studienkultur im Feld auch die diagnos­tischen Kriterien der Erkrankung und verbesserte die Prognosen zum Krankheitsverlauf. Heute können aus Blut und Nervenwasser Biomarker oder Biosignaturen abgelesen werden, anhand derer sich Risiken besser einschätzen und individualisierte Therapieentscheidungen treffen lassen.

          Die MS gab damit den Takt für den Fortschritt auf einem Feld an, das die Behandlung neurologischer Krankheiten grundlegend verändert hat: die neurologische Immuntherapie. Der Begriff umfasst verschiedene Möglichkeiten, das Immunsystem zu beeinflussen, um zerstörerische Prozesse bei verschiedenen Krankheiten zu stoppen oder abzumildern, die vom Immunsystem vermittelt werden und das Nervensystem schädigen. Das Wechselspiel, bei dem die Erforschung von Therapien das Verständnis der Krankheit verbessert und anders herum, ist ein sehr erfolgreicher Selbstläufer. Dabei wurden sogar völlig neue Krankheitsbilder definiert, wie Erkrankungen aus dem Spektrum der Neuromyelitis Optica oder andere seltene Entzündungen des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie wurden früher fälschlicherweise als Form der MS bezeichnet und können nun gezielter therapiert werden. Auch das Bild von zahlreichen chronisch entzündlichen Nervenerkrankungen hat sich gewandelt: Sie sind zwar immer noch die Hauptursache für Behinderung im jungen Erwachsenenalter, doch die Betroffenen können die Krankheitsprozesse aktiver kontrollieren und verändern.

          Auch bei gefäßbedingten Erkrankungen von Gehirn und Rückenmark macht die Hirnforschung Fortschritte. Der Schlaganfall gehört dazu. Er ist schon jetzt eine der häufigsten Todesursachen, und das wird angesichts der demographischen Entwicklung noch an Bedeutung zunehmen. Diesen Herausforderungen stellt sich die Neurologie in Deutschland vorbildlich mit flächendeckenden Schlaganfalleinheiten (Stroke Units), in denen klare Kriterien für eine optimale Patientenversorgung gelten. Schon lange gilt: „Time is Brain“. Jede Sekunde zählt. Mittlerweile ist bewiesen, dass es Leben retten oder Schäden reduzieren kann, wenn das beim Schlaganfall verschlossene Gefäß wieder geöffnet wird. Jetzt gilt es bei vielen Patienten zu fragen: Ist eine solche Thrombektomie möglich? Dafür arbeiten Experten der Neurologie, der ­Neuroradiologie und der Neurochirurgie Hand in Hand. Das gilt auch für das Management weiterer ­neurovaskulärer Krankheiten, die inzwischen in sogenannten neurovaskulären Netzwerken optimal gemanaged werden.

          Andere Herausforderungen sind noch fundamentaler. So ist Nervengewebe, das einmal zugrunde gegangen ist, derzeit für immer verloren. Die Techniken zur Reparatur und Rehabilitation sind nicht ausgereift, die Forschung arbeitet intensiv an Wegen zur Förderung der Reparatur und Regeneration von Nervengewebe, zum Besipiel über Stammzelltherapie oder der Nutzung von immunologischen Mechanismen im ­Rahmen der Gewebeerholung.


          Verbesserte Lebensqualiät bei Epilepsie und Parkinson

          Spektakuläre Erfolge im Kampf gegen die Erkrankungen des Nervensystems gibt es auf dem Gebiet der Bewegungsstörungen. Denn durch Tiefenhirnstimulation – salopp gesagt: den Hirnschrittmacher – lassen sich Muskelsteifigkeit, Zittern und andere Symptome früh kontrollieren. Das Verfahren erhöht zwar die Lebensqualität der Betroffenen sehr, doch die Ursache der Krankheit behandelt es nicht.

          Operative Therapien sind auch der Goldstandard bei zahlreichen Epilepsien, wenn eine Behandlung mit Medikamenten erfolglos blieb. Viele Patienten erleiden nach einem solchen Eingriff nie wieder Anfälle. Bei der häufigsten Form, der Epilepsie im Schläfenlappen, kann es sogar sinnvoll sein, Hirnareale, die epileptische Anfälle hervorrufen, mit dem Laser zu entfernen. Findet sich die Epilepsie aber in einem Gebiet, das unmittelbar am Sprechen oder an Bewegungen beteiligt ist, scheiden sowohl Laser als auch Hirnschrittmacher als Therapie aus. Diese Patienten warten weiterhin auf neurologische Innovationen. Eine unerwartete Rolle in der Auslösung und Triggerung von Anfällen wurde kürzlich im Immunsystem gefunden, ein neuer Weg, auch bestimmte Formen von Anfallsleiden aktiv therapieren zu können.

          Unterschiedliche Herausforderungen sind noch zu bewältigen

          Bei den Gedächtniserkrankungen hatte sich die Wissenschaft viele Jahre lang vorwiegend auf krankhafte Eiweißablagerungen im Gehirn als Ursache konzentriert. Diese ­Theorie erlebte gerade einen herben Rückschlag, nachdem große Studien zur Eliminierung von Amyloid, einem der Haupteiweiße bei der Alzheimer Erkrankung, keinen wesentlichen Effekt auf die Erkrankung zeigen konnten. Gleichzeitig nimmt die Wissen­schaft zahlreiche andere, erfolgversprechende Mechanismen in den Blick, die ein Schlüssel zur Krankheit sein könnten. Allerdings beginnen die Zerstörungsprozesse bis zu drei Jahrzehnten bevor die ersten klini­schen Anzeichen wie Vergesslichkeit auftreten. Deshalb muss man früher in den Krankheitsprozess eingreifen, frühere Marker für das Risiko zu erkranken identifizieren, Präven­tion betreiben und besonders betroffene Menschen erkennen, bevor sie zum Patienten werden. Das wird zunehmend versucht. Eine erste Strategie in einer klinischen Studie fokussiert sich auf Risikogruppen: die Präven­­tion der Erkankung in familiären Fällen beziehungweise genetischen Risikogruppen der Alzheimer Erkrankung.

          Eine weitere große Erfolgsgeschichte der Hirnforschung ist das Feld der genetischen Krankheiten des Nervensystems mit weit mehr als tausend verschiedenen, oft sehr seltenen Diagnosen. Besonders die Entwicklung der Genetik und der darauf aufbauenden diagnostischen Möglichkeiten verlief rasant. Erstmals wurden nun Medikamente zugelassen, die bestimmte angeborene Erkrankungen des Nervensystems modifizieren: Zur Behandlung der spinalen Muskelatrophie wird ein wirksames Präparat eingesetzt, das falsch gefaltete Proteine in der RNA so verändert, dass die Fehlfunktion des falsch überschriebenen Proteins weitgehend ausgeschaltet wird. Einige erbliche Stoffwechselerkrankungen mit Betroffenheit der Muskulatur und Nerven können so inzwischen mit Enzymersatz- oder genetischen Eiweissmodifikationsstrategien medikamentös therapeutisch modifiziert werden.    Inzwischen sind mehrere weitere erfolgreiche Therapieprinzipien kurz vor der Zulassung, andere aussichtsreiche werden in Studien untersucht. Behandlungsmöglichkeiten für zwar insgesamt seltene chronische, genetische Erkrankungen rücken damit in greifbare Nähe. Doch es ergeben sich neue Fragen, weil die Therapiekosten bei mehr als 500 000 Euro pro Jahr liegen können. Neurologen sind gefordert, sich mit den Krankenkassen offen über Nutzen und Kosten solch neuer Behandlungsoptionen zu unterhalten, um dann transparent zu entscheiden, ob und wann sie anzuwenden sind.

          Das Bild des Neurologen hat sich zum aktiven und modernen Mediziner gewandelt. Er wird im Akutfall dem ebenso gebraucht wie in der Diagnose und Management ­komplexer chronischer Krankheiten. Weil die meisten Erkrankungen von Menschen über 60 Jahren auch das Nervensystem betreffen, kommt Neurologen in der Altersmedizin eine besondere Rolle zu. Das Wechsel­spiel von Hirnforschung und klinischer Anwendung wird weitere Fortschritte bringen, auch wenn der Neurologe heute bei einigen Erkrankungen noch eher empathischer Begleiter denn dynamischer Heiler ist.

          Professor Prof. h.c. Dr. med. Heinz Wiendl ist Direktor der Klinik für Neurologie mit dem Institut für Translationale Neurologie am Universitätsklinikum Münster.

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