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Verlagsspezial

: Immunonkologie: Ist die Euphorie gerechtfertigt?

Medikamente können das körpereigene Immunsystem gezielt für den Kampf gegen Krebs rüsten. Bild: Sebastian Kaulitzki/Adobe Stock

Für die Entstehung von Krebs spielt das Immunsystem eine wichtige Rolle. So führten die intensiven Forschungsarbeiten der vergangenen zwei Dekaden zu mehreren wirksamen Immuntherapien, die heute das Leben von Krebspatienten verlängern können. Jetzt bedarf es weiterer Schritte, um die Erfolgsgeschichte fortschreiben zu können.

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          Zu den größten Erfolgen der Immun­onkologie zählt die Blockade der sogenannten Immuncheckpoints: Tumorzellen schützen ihre Oberfläche durch spezielle Eiweiße, die an angreifenden Immunzellen andocken und diese abschalten. Erhält der Patient jedoch einen Antikörper, der dieses Andocken verhindert, können die Immunzellen wieder ihre Arbeit aufnehmen und die Tumorzellen zerstören. Solche Checkpoint-Inhibitoren haben bei zahlreichen Tumor­erkrankungen, wie Schwarzer Hautkrebs, Nieren- oder Lungenkrebs, die Therapien und auch die Überlebenszeit der Patienten deutlich verbessert. Die beiden Erstbeschreiber James Allison und Tasuku Honjo wurden 2018 mit dem Nobelpreis für Medizin ausgezeichnet. Was kommt als Nächstes?


          Weitere Anwendungsfelder gezielter und schneller erschließen

          Da eine Reihe von Tumorerkrankungen, unabhängig von dem erkrankten Organ, dieselben Immuncheckpoints zur Verhinderung eines Immunangriffs verwenden, konnten Medikamente rasch von einer Tumorart auf andere übertragen und zugelassen werden – ein Prozess, der noch nicht abgeschlossen ist. Heute wirken Sammelstudien beschleunigend: verschiedene Tumorarten können parallel untersucht und in zeitnahen tumorspezifischen Studien genauer geprüft werden. Die Zulassungsbehörden haben weltweit neue Verfahren etabliert, um die Dauer von Zulassungsprozessen zu verkürzen. Wichtig ist ferner, dass die pharmazeutische Industrie das Potential der Immunonkologie früh erkannt hat und diese Entwicklungen mit milliardenhohen Investitionen vorantreibt – denn mit den in Deutschland verfügbaren öffentlichen Geldern wären diese schnellen Fortschritte so nicht zu realisieren gewesen.
          Mittlerweile zeigen Studien, dass Kombinationen von mehreren Medikamenten zum Teil erhebliche Synergieeffekte und bessere Ergebnisse erreichen können. Es gibt aktuell mehrere hundert Wirkstoffe, die in den unterschiedlichen Zweier- und Mehrfachkombinationen untersucht werden. Man darf fest davon ausgehen, dass aus diesen Untersuchungen in der Zukunft weitere und verbesserte Therapiemöglichkeiten resultieren.
          Weil neuen Substanzen anfangs sowohl der Wirksamkeitsnachweis fehlt als auch das Nebenwirkungsspektrum unbekannt ist, werden sie bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen untersucht, wenn sich die Standardtherapien erschöpft haben. Zu diesem Zeitpunkt ist das Immunsystem der Patienten aber häufig schon geschwächt, die Voraussetzung für eine Immuntherapie suboptimal. Daher werden mit Spannung die Ergebnisse von Studien erwartet, die etablierte Immuntherapien zu einem früheren Zeitpunkt der Krebserkrankung evaluieren.
          Jedes Medikament hat Nebenwirkungen und verursacht Kosten. Daher ist es extrem wichtig, mittels spezifischer Biomarker die Patienten zu identifizieren, die wirklich profitieren. Zukünftig kann vermutlich die Mutationslast, also das Ausmaß der Erbgutveränderung in Tumorzellen, als zusätzlicher Indikator für die Wirksamkeit der Immunmedikamente dienen. Inzwischen funktionieren auch ­einzelne Ansätze, die auf die Aktivierung von Immun­antworten setzen: das prominenteste Beispiel sind die CAR-T-Zellen.


          Lösungen für das Management von Nebenwirkungen und Resistenzen

          Mit den Erfolgen der Krebsimmuntherapien steigt allerdings auch das Bewusstsein, dass diese neuen Therapien Nebenwirkungen mit sich bringen. Diese sind sogar recht häufig und zum Teil lebensbedrohlich: Autoimmun­erkrankungen, Zytokinstürme, Abwehrschwäche mit Infektionen oder schwere Komplikationen des Nervensystems können auftreten. Daher gehören die meisten dieser Therapieformen in die Hände von erfahrenen Ärzten und interdisziplinären Teams an qualifizierten Zentren. Und nicht jeder Patient kann aufgrund von Nebenwirkungen solche Immuntherapien längerfristig erhalten.
          Tumoren können ihre Eigenschaften verändern, mutieren, um sich für Krebsmedikamente – auch für Immuntherapien – unerkennbar oder unverwundbar zu machen. Um die Oberhand zu behalten, forschen Onkologen an flexiblen Medikamenten. Dazu gehören personalisierte Immunonkologika oder Immuntherapien, die wichtige Verbündete der Tumorzellen attackieren, oder Killerzellen, die im Patienten je nach Entwicklung des Tumors nacheinander gegen unterschiedliche Tumormerkmale eingesetzt werden können.
          Die Wirksamkeit zu beurteilen ist bei Immuntherapien komplexer als bei Tumor­erkrankungen, die auf Chemo- und Strahlentherapien ansprechen und relativ rasch schrumpfen. Immuntherapien können erst nach Wochen oder sogar Monaten zu einer Größenabnahme des Tumors führen. In manchen Situationen scheint es anfangs sogar, dass die Immuntherapie versagt. Die behandelnden Ärzte stehen oft vor der Frage, wie lange an einem Therapieprinzip festgehalten wird oder ob im Falle von Komplikationen eine intensivmedizinische Behandlung sinnvoll ist. Immuntherapien sind mit hohen ­Kosten verbunden: bei Checkpoint-Inhibitoren liegen die Jahrestherapiekosten bei etwa 100 000 Euro, wobei eine lebenslange Therapiedauer möglich ist.


          Herausforderungen für Budget, Infrastruktur und Know-how

          Bei der CART-Zell-Technologie liegt der Preis je nach Land und Gesundheitssystem einmalig zwischen 300 000 und 400 000 Euro. Er resultiert aus der individualisierten Herstellung für jeden Patienten, den hohen regulatorischen Anforderungen sowie einer umfangreichen Logistik (Verarbeitung der patienteneigenen Zellen in den Vereinigten Staaten und Rücktransport nach Deutschland). Aktuell ist dieser Ansatz nur für seltene Tumorerkrankungen zugelassen, es wird aber aktiv an Zelltherapien für häufigere Erkrankungen gearbeitet. Bei Zulassungen in solchen Indikatio­nen wäre das Preisniveau mit dem aktuellen deutschen Medikamentenbudget nicht abzubilden. Deshalb wird aktuell intensiv an einer patientennahen Herstellung im behandelnden Krankenhaus geforscht. Zudem erfordern diese Therapieverfahren erhebliche Ressourcen und Know-how, um die Therapien zu koordinieren und Komplikationen zu behandeln.
          Neues braucht erklärende Worte. Die Erfahrung aus dem Aufbau hochinnovativer Immuntherapieprogramme lehrt, dass eine umfangreiche Kommunikation mit Patienten und Hausärzten essentiell ist, um jedem Patien­ten den Zugang zur optimalen Immuntherapie zu ermöglichen. Voraussetzung sind sehr gut ausgebildete Pflegekräfte und Ärzte, die in ausführlichen Gesprächen komplexe ­Inhalte den Krebspatienten und den beunruhigten Ange­hörigen mit Fingerspitzengefühl vermitteln können. Nur dann können innovative und komplexe Therapien ihren Weg zu den Patienten finden. Der bundesweite Pflegenotstand und der zunehmende Mangel an Fachärzten wiegen für die deutschen Krebspatienten besonders schwer, weil die neuen Verfahren und Medikamente gerade in strukturschwachen ­Regionen nur schleppend vorankommen werden.
          Noch nie gab es in der Krebsmedizin so viel Erfolg und damit berechtigte Hoffnung auf Fortschritt. Aufgabe für das Gesundheitssystem ist es, dafür nachhaltige Strukturen zu schaffen, damit die Behandelbarkeit und die Lebensqualität von Krebspatienten langfristig verbessert werden kann.

          Professor Dr. med. Dr. rer. nat. Michael von Bergwelt ist Onkologe und Immunologe, Direktor der Medizinischen Klinik III (Onkologie) am Klinikum der LMU und stellvertretender Standortsprecher München des Deutschen Konsortiums für Translationale Krebsforschung (DKTK).

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