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Verlagsspezial

: Wie CAR-T-Zellen die Onkologie revolutionieren

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Die Möglichkeiten nehmen zu, Krebszellen mit den Waffen des eigenen Immunsystems zu schlagen. Sogar Heilungen scheinen möglich zu werden. Bild: Christoph Burgstedt/Adobestock

Die Einführung von CAR-T-Zellen läutete eine neue Ära in der Behandlung des Multiplen Myeloms und anderer Krebserkrankungen ein. Mit einer einmaligen Infusion kann damit das Immunsystem des Patienten umprogrammiert werden. Zwei der neuartigen Therapien stehen für das Multiple Myelom kurz vor der Zulassung.

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          Die CAR-T-Therapie ist eine relativ neue Behandlungsstrategie in der Onkologie. Durch sie wird ein Teil des Immunsystems der Patienten reprogrammiert. Ärzte entnehmen dazu dem Erkrankten die eigenen Immunzellen, manipulieren diese genetisch und geben sie dem Betroffenen wieder zurück. Die so veränderten Zellen können Tumore nun erkennen und zerstören.

          Im August 2018 erhielten die ersten beiden CAR-T-Therapien in Europa und Deutschland eine Zulassung für Menschen mit akuter lymphatischer Leukämie und aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen in der rezidivierten Situation – das heißt unter der Voraussetzung, dass die Erkrankung nach zunächst erfolgreicher Behandlung zurückgekommen ist. Im gleichen Jahr wurden die ersten sechs deutschen Patienten mit Multiplem Myelom, einer bislang unheilbaren Form des Knochenmarkkrebses, im Rahmen einer klinischen Studie mit der neuartigen Therapie behandelt. Die Ergebnisse waren beachtlich: Die CAR-T-Zellen waren nicht nur effektiv, ihre Wirksamkeit hielt zudem lange an. Die erreichten Erfolge sind bislang mit anderen Medikamenten unerreicht. Gleichzeitig kam es allerdings auch zu Kritik: Bisher fehlt beim Multiplen Myelom der eindeutige Hinweis auf eine mögliche Heilung, so wie es die Daten zur akuten Leukämie und zum aggressiven Lymphom gezeigt hatten. Und es schloss sich die Debatte an, ob die hohen Kosten der Behandlung gerechtfertigt seien, wenn eben diese Heilung nicht erreicht werden könne.


          Höhere Wirksamkeit bei angemessener Verträglichkeit

          Blickt man auf die bisherigen Erfolge der CAR-T-Zell-Therapie beim Multiplen Myelom, so muss man zunächst die Patientenpopula­tion betrachten, die in die Studien eingeschlossen worden war. Hierbei handelte es sich primär um Menschen, die sich zwar noch für eine intensive Behandlung eigneten, aber bereits nahezu alle Standardtherapien ausgeschöpft hatten. In dieser Situation zugelassene andere Strategien hatten zuvor eine mäßige Wirksamkeit gezeigt: Nur circa 30 Prozent der Betroffenen reagierten überhaupt auf die Medikamente, und der Effekt hielt nicht länger als zwei bis drei Monate an. Nach rund einem Jahr starben die ­Patienten dieser schwierig zu behandelnden Population an ihrer Krankheit.

          Mit einer einmaligen Infusion von CAR-T-Zellen hingegen waren die Erfolge deutlich größer: Rund 70 Prozent der Betroffenen sprachen auf die Therapie an, und die Wirksamkeit hielt circa neun Monate. Außerdem lebten sie deutlich länger als ein Jahr. Einzelne Personen wurden über einen längeren Zeitraum nachbeobachtet – und zeigten keinerlei Hinweise darauf, dass die Erkrankung zurückkehrte. Gleichzeitig war die Behandlung sicher, und es gab weniger Nebenwirkungen, als dies von den bereits zugelassenen CAR-T-Zellen bekannt war. Doch woran lag das? Offenbar scheint die Ursache in der Struktur zu liegen, auf die die Zellen abzielen. Beim Multiplen Myelom ist dies ein Molekül namens BCMA. Bei der akuten Leukämie und beim aggressiven Lymphom handelt es sich um eine Struktur namens CD19. Dieser Unterschied scheint eine entscheidende Rolle für das Nebenwirkungsspektrum zu spielen.

          Ein besonderes Augenmerk sollte auch auf der zeitlichen Begrenzung der neuen Therapie liegen. Während Standardmedikamente in der Regel dauerhaft gegeben werden müssen, benötigen Patienten nur eine einzige Infusion mit CAR-T-Zellen. Natürlich müssen sie danach stationär überwacht und anschließend in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden – die therapeutische Belastung ist dennoch deutlich verringert.

          Aufgrund der erreichten Ergebnisse erteilte die Arzneimittelbehörde in den Vereinigten Staaten, die FDA, am 27. März dieses Jahres einer CAR-T-Therapie die Zulassung für das Multiple Myelom – und zwar für die Situation, wenn die Erkrankung nach der Standardbehandlung zurückkehrt. Die Zulassung erfolgte damit vier Jahre nachdem die FDA nach Veröffentlichung der ersten Daten im Menschen eine „Breakthrough Designation“ ausgesprochen hatte. Weitere CAR-T-Zellen stehen bereits in den Startlöchern: Die Ergebnisse wurden bisher zwar noch nicht in einer vollständigen Publikation veröffentlicht, die Zulassung ist aber bereits eingereicht. Die Zellen richten sich in diesem Fall auch gegen BCMA, das verwendete Konstrukt ist aber ein anderes. Die Daten zu dem neuen Konstrukt sind vielversprechend: In einer Studie mit fast 100 Patienten reagierten über 90 Prozent der Teilnehmer auf die Behandlung. Über 70 Prozent der Betroffenen waren ein Jahr nach Therapie noch ohne Rückfall. Trotz dieser herausragenden Ergebnisse bleibt die Anzahl klinischer Studien in Deutschland begrenzt – im Jahr 2020 waren es insgesamt gerade einmal fünf.


          Ziel ist es, das Multiple Myelom zu heilen

          Mit der erwarteten Zulassung von nun zwei CAR-T-Therapien in Europa noch in diesem Jahr werden diese den Patienten dann auch außerhalb klinischer Studien an hierfür zertifizierten Zentren in Deutschland zur Verfügung stehen.

          Trotz aller initial partiell auch kontroversen Diskussionen: Forscher arbeiteten unterdessen weiter und trieben die Entwicklung der CAR-T-Zellen für das Multiple Myelom voran. Im kommenden Jahr werden Studien beginnen, in denen das innovative Konzept dort zum Einsatz kommt, wo es sein gesamtes Potential endlich entfalten kann: In der Erst-
          behandlung. In Kopf-an-Kopf-Vergleichen gegen derzeitige Standardmedikamente muss sich zeigen, ob sich ein substanzieller Anteil der Patienten durch die CAR-T-Therapie sogar heilen lässt. Sollte sich das umsetzen lassen, woran Onkologen glauben, werden die Herausforderungen im klinischen Alltag noch größer. Denn dann gilt es, noch mehr Menschen, die diese Behandlung benötigen, zeitgerecht und mit der größtmöglichen Sicherheit zu versorgen. Dies betrifft nicht nur die unmittelbare Anwendung beziehungsweise Infusion, sondern auch die benötigte strukturierte und spezialisierte Nachsorge. Neben der Pflicht, dies im eigenen Land umzusetzen, impliziert das eine globale Verantwortung.
          Bis zur möglichen Zulassung für die Ersttherapie werden noch einige Jahre vergehen. Letztlich wird man sich dann die Frage stellen müssen, ob trotz aller Anstrengungen nicht zu viel Zeit auf diesem Weg verloren gegangen ist. Es ist nicht einfach, die Balance zwischen größtmöglicher Datensicherheit zur Effektivität und eventuellen Langzeitnebenwirkungen zu finden und gleichzeitig eine wesentliche Innovation schnellstmöglich voranzutreiben und infra­strukturell bereitzustellen. Diese Herausforderung war kaum je aktueller, findet sie sich doch auch in der Impfstoffdiskussion während der Corona-Pandemie wieder. Nicht anders ist es in der Krebsbehandlung: Es bedeutet einen kontinuierlichen Kraftakt aller beteiligten Institutionen und Organe, hier mit unverminderter Stärke die Verantwortung anzunehmen. Für das Multiple Myelom heißt es für alle Akteure weiterhin, eine unheilbare zu einer heilbaren Erkrankung zu machen. Dieses Ziel treibt Ärzte täglich an.

          Professorin Dr. med. Katja Weisel ist stellvertretende Klinikdirektorin der Onkologie und Hämatologie am UKE Hamburg und stellvertretende Direktorin des Universitären Cancer Centers Hamburg (UCCH)

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