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Verlagsspezial

Interview : „Das medizinische Handeln sollte der jeweiligen Situation angemessen sein“

Bild: Marsfilius-Kolleg

Das deutsche Gesundheitswesen hat die erste Bewährungsprobe der Covid-19-Pandemie gut bestanden. Gleichzeitig hat der Ausbruch des Sars-CoV-2-Virus Schwachstellen aufgezeigt und Fragen zurückgelassen. Die Onkologin und Medizinethikerin Eva Winkler spricht über notwendige Veränderungen, neue Herausforderungen im Arbeitsalltag und die Behandlung von Patienten in Zeiten von Corona.

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          Frau Professor Winkler, wie veränderte die Covid-Pandemie Ihren Arbeitsalltag?
          Eva Winkler: In meiner Tätigkeit als Onkologin gibt es eigentlich keinen Alltag im Sinne des täglich Gleichen mehr. Die Arbeit ist vor allem dadurch bestimmt, dass wir unser Vorgehen an die sich stetig ändernden Rahmenbedingungen adaptieren mit dem Ziel, die Behandlung und Versorgung unserer Krebspatienten sicherzustellen. So haben wir sehr schnell die Öffnungszeiten unserer onkologischen Tagesklinik verlängert, damit alle Patienten, die eine Chemotherapie brauchen, diese weiter bekommen und nicht zu dicht beieinander sitzen müssen. Wir haben alle Patienten mit ambulanten Vorstellungsterminen überprüft, welchen wir eine rein telefonische Beratung anbieten können und welche wir klinisch beurteilen und daher auch persönlich sehen müssen. Entsprechend finden viele Sprechstundenbegegnungen aktuell weiterhin telefonisch statt. Die gesamte universitäre Lehre wurde binnen vierzehn Tagen auf Online-Unterricht oder Webinare umgestellt – das war eine große Anstrengung.

          Professorin Dr. med. Dr. phil. Eva Winkler ist Heisenberg-Professorin für Translationale Medizinische Ethik und Oberärztin am ­Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg und leitet das NCT-Schwerpunktprogramm „Ethik und Patientenorientierung in der Onkologie“.
          Professorin Dr. med. Dr. phil. Eva Winkler ist Heisenberg-Professorin für Translationale Medizinische Ethik und Oberärztin am ­Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg und leitet das NCT-Schwerpunktprogramm „Ethik und Patientenorientierung in der Onkologie“. : Bild: Marsfilius-Kolleg

          Wie läuft diese Umstellung auf Online-Formate?
          Manches funktioniert überraschend gut. Ich hatte vergangene Woche den Unterricht zur Gesprächsführung am Krankenbett mittels Tablets erst mit drei zugeschalteten Studierenden vorbereitet und dann die drei zur Patientin mitgenommen. Beide Seiten – Studierende und die Patientin – hatten ein sehr gutes Gespräch über Sorgen und den Umgang mit einer sehr fortgeschrittenen Tumorerkrankung über Videokonferenz geführt.

          Dazu kommen Ihre Aufgaben als Medizin­ethikerin. Was hat sich dabei verändert?
          Auch dieser Arbeitsalltag sieht heute anders aus: Der Orientierungs- und Beratungs­bedarf zu ethischen Fragen im Rahmen der Pandemie ist enorm gestiegen. Wir haben im Vorstand der Akademie für Ethik in der Medizin eine ganze Reihe von Empfehlungen mitverfasst oder beraten: beispielsweise die Empfehlungen von sieben medizinischen Fachgesellschaften zu Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin, zu den Möglichkeiten und Grenzen klinischer Ethikberatung im Zuge der Pandemie oder die Empfehlungen zur ambulanten patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall anlässlich der Covid-19-Pandemie. Das hat einen sehr schnellen und hohen Abstimmungsbedarf – häufig bis in die Abendstunden bedeutet.

          Das Sars-CoV-2-Virus hat Deutschland einen nie dagewesenen Ausnahmezustand beschert. Wie beurteilen Sie die Kollateralschäden?
          Bislang können wir das Ausmaß der Kollateralschäden nur erahnen – das ist auch ein Kennzeichen dieses Ausnahmezustands. Sicherlich stellt das Ausmaß der ergriffenen Maßnahmen, der Lockdown, einen Präzedenzfall dar. Niemand kann sagen, wie groß die wirtschaftlichen Folgen sein werden, wie stark und wie lang die Arbeitslosigkeit steigen wird, ob ausgefallene Bildung und verminderte Fürsorge in den Schulen und Kindergärten bleibende Schäden hinterlassen werden. Alle Folgen wirken sich zwar nicht unmittelbar, aber sehr wahrscheinlich mittelbar ebenfalls auf die Mortalität und Lebensqualität der Betroffenen aus.

          Aus ethischer Sicht fragt man natürlich danach, wie in einer solchen Krisensituation gut begründet Entscheidungen getroffen werden können. In der ersten Phase der steigenden Infektionszahlen waren die Berichte aus den Nachbarländern ein guter Grund, ähnliche Zustände der überlasteten Intensivstationen zu vermeiden. Oberstes Ziel war es, alle versorgen zu können, die intensivpflichtig werden. Jetzt mit den Lockerungen scheint es mir ethisch geboten, die zu priorisieren, die durch den Lockdown besonders nachhaltig Schaden nehmen können – das sind meines Erachtens Kinder, bei denen die Eltern nicht den fehlenden Unterricht kompensieren können oder die sogar durch körperliche oder psychische Gewalt bedroht sind. Besonders vulnerabel sind zudem kranke Patienten, die einerseits unbedingt der medizinischen Behandlung bedürfen und andererseits zur besonders gefährdeten Prognosegruppe im Falle einer Covid-19-Infektion zählen.

          Welche Herausforderungen und Folgen brachten die Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie für die Versorgung von Krebspatienten mit sich?
          Ärzte sind in der Situation, die Therapien noch besser abzuwägen, weil bei Krebs­patienten die Behandlungen gegen den Tumor häufig das Immunsystem schwächen. Hierzu gibt es einen intensiven und zeitnahen Austausch in hämatologisch-onkologischen Fachkreisen. Mindestens so wichtig ist es, die Herausforderungen aus der Pespektive der Krebspatienten zu betrachten: die Unsicherheit mit der neuen Situation, die Änderungen im Ablauf der Krankenversorgung, das Abwägen der Risiken und auch die Isolation in einer sowieso schon schwierigen Erkrankungssituation. Hier ist der Informationsbedarf deutlich gestiegen.

          Konkret sollten alle elektiven Operationen verschoben werden, um die Kapazitäten von Intensivbetten zu erhöhen. Damit sind geschätzt etwa 1,6 Millionen Operationen von Mitte März bis 4. Mai verschoben worden. Was kann das für Krebspatienten bedeuten und wie bewerten Sie das aus ethischer Perspektive?
          Die Maßgabe in Deutschland war, genügend Intensivkapazitäten freizuhalten, um den erwarteten Ansturm der Covid-19-Patienten bewältigen zu können. Dafür haben viele Krankenhäuser geplante Operationen verschoben. Doch natürlich sind geplante Operationen nicht unnötig und auch nicht immer folgenlos aufschiebbar. Wenn beispielsweise eine Patientin mit einem noch operablen Tumor der Bauchspeicheldrüse diagnostiziert wird, dann hat sie definitiv nur ein beschränktes Zeitfenster, in dem ihr eine Operation eine Heilungschance sichert. Daher ist es ethisch nicht unproblematisch, wenn in der Vorbereitungsphase auf die Pandemie bereits die Verteilungskriterien angewendet werden, die eigentlich für die Krisenphase gedacht sind. Das medizinische Handeln sollte der Situation angemessen sein: In der Vorbereitungsphase ist es durchaus gerechtfertigt, die vorzuziehen, die besonders bedrohlich erkrankt sind und diejenigen warten zu lassen, die durch das Verschieben der Behandlung keinen Nachteil haben. Kann man in der Krisenphase nicht mehr alle Patienten behandeln, die gleichermaßen dringlich sind, braucht es Kriterien wie Überlebens- und Erfolgswahrscheinlichkeit, um eine Ungleichbehandlung zu rechtfertigen. Das geht meines Erachtens aber nur im direkten Vergleich der Notfälle und nicht in Antizipation möglicher Patienten.

          Hier zeigt sich, dass diese sogenannten Triage-Leitlinien eigentlich nicht dafür ausgelegt sind, Covid-Erkrankte und andere Schwerkranke miteinander zu vergleichen. Denn die Erkrankungsdynamik und auch die Prognoseeinschätzung sind nicht gleichermaßen auf beide Gruppen anwendbar.

          In Deutschland wurden früh Kriterien für den Fall festgelegt, dass die Kapazitäten nicht ausreichen könnten und Ärzte mit ihren Teams über Leben und Tod einzelner Patienten zu entscheiden hätten. Welche Unterschiede gibt es dabei zu anderen Ländern?
          Relevante Inhalte der Leitlinien sind in vielen Ländern deckungsgleich: Erstens ist alle Kraft darauf zu verwenden, neue und ausreichend Intensivkapazität zu schaffen. Zweitens sollen die Menschen sich über ihre eigenen Wünsche hinsichtlich einer Beatmung klar werden und diese in Vorausverfügungen und Vollmachten niederlegen. Drittens soll die Überlebenswahrscheinlichkeit das führende Verteilungskriterium sein, falls die Betten nicht ausreichen. Aber es gibt auch Unterschiede, die aus ethischer Perspektive intensiv diskutiert werden: Italien hatte beispielsweise zusätzlich zur Überlebenswahrscheinlichkeit durch Beatmung auch die Lebensjahre, die damit gewonnen werden als ein Kriterium. Da jüngere Patienten mehr Lebensjahre gewinnen können als ältere bei gleichen Überlebenschancen, würde das auf eine Bevorzugung der jüngeren hinauslaufen. Alter als Verteilungskriterium war einigen Berichten zufolge auch in Frankreich ein Kriterium: dort seien angeblich Patienten über 80 nicht beatmet worden. In den deutschen Leitlinien ist nicht Alter, sondern Gebrechlichkeit ein Kriterium, das in die medizinische Kalkulation der Überlebenswahrscheinlichkeit eingeht.

          Was spricht dafür, diese Kriterien nochmals auf einer breiteren Basis, zum Beispiel unter Berücksichtigung der Bürgermeinung, zu diskutieren?
          Wenn es um knappe Ressourcen geht und noch dazu um solche, die womöglich über Leben und Tod entscheiden, gibt es einige gute Gründe, diese auf eine breite gesellschaftliche Basis zu stellen. Der jetzige ­Prozess fand unter Zeitdruck statt, aber immerhin abgestimmt mit sieben verschiedenen medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Das kann deutlich erweitert werden. Zum zweiten ist es ein Gedankenexperiment der Gerechtigkeitstheorie von John Rawls, das Unvoreingenommenheit sicherstellen soll: man überlegt sich, was eine faire Verteilung ist, ohne vorher schon zu wissen, ob man selbst zur bevorzugten oder benachteiligten Gruppe gehören wird. Das gelingt besser in ruhigen als in stürmischen Zeiten. Drittens ermöglicht es die individuelle Meinungsbildung. Der Philosoph Ralph Stoecker hat in einem Hintergrundpapier zu den ­Triage-Leitlinien gesagt, dass Alter kein Verteilungskriterium sein darf. Wenn man darüber nachdenkt, dass Ältere den Jüngeren den Vortritt lassen, dann begründet durch eine selbstbestimmte Entscheidung – sozusagen als individuell motivierte Solidarleistung. Es gibt zahlreiche Argumente für eine breitere Diskussion.

          Was lässt sich aus den bisherigen ­Erfahrungen mitnehmen, um die ­befürchtete zweite Welle verträglicher und ebenso effektiv einzudämmen?
          Es gibt nun Erfahrungen, eine gute Versorgung für Covid-Erkankte schnell hochzu­fahren. Ich denke, wir haben gelernt, dass wir gleichzeitig sehr genau darauf schauen müssen, dass andere Patienten durch Umplanung keine relevanten Nachteile erleben. Notwendige Eingriffe, die Heilungschancen, Lebenszeitgewinn oder relevanten Lebensqualitätsgewinn sichern, sollten nicht in Antizipation einer Triage-Situation verschoben werden. Und die Triage-Leitlinien sind so anzupassen, dass sie in der Situation der Knappheit für alle Patientengruppen aussagekräftig sind.

          Was wollen Sie Patienten mit auf den Weg geben?
          Wichtig ist mir, den Patienten die Angst vor der Infektionsgefahr in Kliniken zu nehmen und notwendige ambulante und ­stationäre Termine auch heute wahrzunehmen. Besorg­niserregend ist doch, dass die Anzahl der Patienten, die mit Schlaganfall oder Herz­infarkt in die Klinik kommen, zurückgegangen ist. Dazu muss natürlich sichergestellt sein, dass das Krankenhaus ein sicherer Ort ist. Covid-19 ist eine Erkrankung, die uns noch einige Jahre begleiten wird, aber es ist nicht die einzige lebensbedrohliche Erkrankung. Wir müssen es schaffen, sowohl den Covid-Erkrankten wie anderen Patienten gerecht zu werden. Also verschieben Sie nichts, was nicht warten sollte!

          Das Interview führte Anna Seidinger

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