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Verlagsspezial

: Die großen Schwierigkeiten der Krebstherapie bei Kindern

Bild: Frantab

Wenn ein Tumor mit konventionellen Verfahren nicht zu behandeln ist, stellt das die Therapie von Kindern vor besondere Herausforderungen. Da die innovativen Therapien für sie oft nicht zugelassen sind, bedarf es neuer Lösungen, damit auch Kinder von den Fortschritten profitieren können.

          Jährlich erkranken hierzulande etwa 2000 Kinder und Jugendliche an Krebs. Im Vergleich dazu bekommen etwa 500 000 Erwachsene eine bösartige Neuerkrankung. Krebs bei Kindern und Erwachsenen unterscheidet sich erheblich, und die bei Erwachsenen vorkommenden Karzinome sind bei Kindern eine Rarität. Die häufigste Krebsart bei Kindern ist der Blutkrebs, gefolgt von bösartigen Tumoren des Gehirns, Lymphknotenkrebs sowie Tumore, die sich sehr früh im kindlichen Entwicklungsstadium bilden und die fast nur bei Kleinkindern vorkommen. Ein Beispiel  dieser Krebsart ist das Neuroblastom, welches sich aus dem Nervensystem außerhalb des Gehirns entwickelt. Weitere kindliche Tumore sind Weichteilsarkome, die von Muskelzellen abstammen, sowie Nierentumore,  Knochentumore, Lebertumore, Augentumore und Keimzelltumore, die sich aus frühen Zellentwicklungsstadien ableiten.


          Behandlungen in Studien verbessern Therapieergebnisse

          Die akute lymphatische Leukämie, die häufigste Form des Blutkrebses, zeigt den enormen Behandlungsfortschritt bei Kindern. Im Jahr 1960 galt der Blutkrebs bei Kindern als unheilbar. Damals wurde in Deutschland eine einheitliche Leukämiebehandlung im Rahmen von sogenannten BFM-Studien eingeführt. Diese wurden und werden immer weiter optimiert, so dass die akute lymphatische Leukämie mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von etwa 90 Prozent nahezu heilbar ist. Die BFM Protokolle wurden später auf alle anderen Tumorarten ausgedehnt und dienen auch international als Vorbild zur Verbesserung der Behandlung von kindlichen Krebspatienten. Heute werden in Deutschland mehr als 95 Prozent der Kinder mit Krebs in standardisierten BFM-Studien eingeschlossen. Die Behandlung in Studien ist aufgrund der geringen Fallzahlen aus statistischen Gründen unabdingbar, da Erfolge oder Misserfolge sich schneller zeigen, wenn die Anzahl der Patienten mit derselben Tumorart und derselben Behandlung möglichst hoch ist. Auch dank der BMF-Studien ist die Lebenserwartung gestiegen: Derzeit überleben 82 Prozent der kindlichen Krebspatienten unter 15 Jahren. Trotz der eindrucksvollen Erfolge gibt es Kinder und Jugendliche, denen mit den herkömmlichen Therapien nicht geholfen werden kann. Hierbei sind vor allem Patienten betroffen, die bereits bei Diagnose Tochtergeschwülste gebildet haben und/oder die auf konventionelle Therapien einschließlich Chemotherapie, Strahlentherapie und Operation nicht mehr ansprechen. Zu diesen Tumoren zählen therapieresistente Leukämien, bestimmte Hirntumore, das metastasierte Neuroblastom und metastasierte Weichteilsarkome. Glücklicherweise ist die Anzahl der betroffenen Patienten relativ  gering, was aber wieder­um eine Herausforderung für die Verbesserung der Behandlung darstellt.

          Große Herausforderungen: geringe Fallzahlen und hohe Kosten

          Da die konventionellen Therapien bei diesen Patienten bereits versagt haben, müssen neue Therapieansätze untersucht werden. Zu diesen gehören neuartige Medikamente, die spezifische Signalwege der Tumorzellen hemmen und somit zum Wachstumsstillstand führen können, sowie neuartige immuntherapeutische Therapien wie monoklonale Antikörper oder die CAR-­T-Zelltherapie. Dabei gibt es zwei Herausforderungen: Zum einen erschweren die geringen Fallzahlen schnelle und statistisch belastbare Aussagen, ob eine Behandlung wirksam ist. Zum anderen sind die neuen Therapien oft nur für Krebsarten von Erwachsenen, nicht aber für Kinder entwickelt und zugelassen worden. Trotz fehlender Zulassung  werden diese meist hochpreisigen Medikamente verständlicherweise in Einzelheilversuchen  eingesetzt, womit jedoch die auf großen Fallzahlen basierenden Wirksamkeitsnachweise fehlen. Regelmäßig treten Fälle auf, bei denen unklar ist, ob die gesetzliche Krankenversicherung aufgrund der fehlenden Evidenz die Kosten übernehmen muss.
          Hier offenbart sich das Problem der geringen Fallzahlen: Große Studien, wie sie derzeit von den Zulassungsbehörden gefordert werden, wird es bei diesen seltenen und mit konventionellen Therapien nicht behandelbaren Tumorarten nicht geben können. Es gilt, neue Wege zu finden, damit den betroffenen Kindern die Fortschritte aus der Erwachsenenmedizin zugutekommen können. Eine Möglichkeit wäre, Einzelheilversuche in einem Register zu erfassen und auszuwerten. Dies könnte zu einer wissenschaftlich hinreichenden Datenbasis führen, um damit eine arzneimittelrechtliche Zulassung zu erwirken. Am Beispiel der CAR-T-Zelltherapie bei der Behandlung der chemotherapieresistenten Leukämie wurde dies in Amerika schon gezeigt: Hier wurde zunächst im Rahmen von Einzelheilversuchen und kleineren nichtrandomisierten Studien beobachtet, dass bei 80 Prozent der Kinder mit fortgeschrittenem Blutkrebs und einer hundertprozentigen Wahrscheinlichkeit, ohne Behandlung daran zu sterben, eine Remission und bei 60 Prozent eine Heilung erzielt werden konnte. Diese Behandlung ist mittlerweile aufgrund dieser Datenlage in Amerika zugelassen.


          Kinder mit Krebs haben die gleichen Rechte wie Erwachsene

          Die neuartigen Therapien bieten große Chancen. Doch trotz der guten Behandlungsergebnisse darf nicht übersehen werden, dass die derzeitige Krebstherapie je nach Alter der Kinder mit erheblichen Spätfolgen verbunden sein kann. Diese umfassen sowohl körperliche Spätfolgen bis hin zur Infertilität als auch neurokognitive Fehlentwicklungen. Viele Kinder bleiben zudem auch im Erwachsenenalter chronische Patienten. Deswegen ist es Aufgabe der Forschung, Subgruppen von Patienten zu identifizieren, die mit weniger Chemo- und/oder Strahlentherapie heilbar sind, oder solche, die mit den neuen Therapieansätzen zu heilen sind. Es ist wichtig, bei geringen Fallzahlen unkonventionelle Wege der Prüfung von neuartigen Wirksubstanzen zu gehen. Kinder mit Krebs müssen die gleichen Grundrechte bekommen wie erwachsene Krebspatienten, vom Fortschritt der Medizin zu profitieren, auch wenn dabei aufgrund der geringen Fallzahlen keine finanziellen Anreize für die Entwicklung neuer Medikamente bestehen.

          Professor Dr. med. Rupert Handgretinger ist Ärztlicher Direktor der Abteilung für Hämatologie, Onkologie und Allgemeine Pädiatrie an der Universitätskinderklinik in Tübingen.

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