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Verlagsspezial

: Immundefekte: Auf die Abwehr kommt es an

Angeborene Immundefekte werden aufgrund ihrer unspezifischen Symptome oft unterschätzt und spät erkannt. Bild: zphoto83/Fotolia

Max sitzt wieder beim Kinderarzt. Diesmal ist es nur eine Mittelohrentzündung, aber es ist schon die achte. Zwei Lungenentzündungen hatte er schon und zuletzt war er wegen schwerem Durchfall in der Klinik. Kaum ein Kind, das ohne diese Krankheiten aufwächst. Aber wo ist die Grenze? Ab wann ist es zu oft, zu intensiv, zu hartnäckig?

          Die unspezifischen Anzeichen und die Seltenheit der Erkrankungen erklären, warum angeborene, primäre Immundefekte immer noch zu spät erkannt werden. Man kann davon ausgehen, dass mindestens 80 Prozent der von einem Immundefekt betroffenen Patienten nicht diagnostiziert sind. Angeborene Immundefekte können schon unmittelbar nach der Geburt zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, zeigen sich aber nicht immer schon im Kindesalter. Manchmal treten die ersten Hinweise erst beim Erwachsenen auf. Dies sind nicht nur Infektionserkrankungen. Viele Immundefekte haben auch, manche ausschließlich entzündliche Mani­festationen. Dazu gehören zum Beispiel entzünd­liche Darmerkrankungen, ­Ekzeme, Auto­immunerkrankungen, vergrößerte Lymph- ­knoten oder unklares Fieber. Insbesondere die Verbindung von Infektionsanfälligkeit und entzündlichen Erkrankungen ist verdächtig.
          Patienten, Familien und Hausärzte sind oft ratlos. Durch Antibiotika oder Cortison-Präparate wird versucht, die immer wiederkehrenden Infektionen und Entzündungen zu behandeln. Die Patienten suchen Spezialisten auf: Pulmonologen, Gastroenterologen, Rheumatologen, Dermatologen, Hämatologen oder Neurologen. Doch der Anteil an Patienten mit Lungenentzündungen oder entzündlichen Darmerkrankungen, bei dem die Krankheitserscheinungen durch einen Immundefekt erklärt werden können, ist klein und die Erkrankungen wenig im Bewusstsein, so dass die richtigen diagnostischen Schritte in der Regel erst spät eingeleitet werden. Es vergehen häufig mehrere Jahre, bis ein Immundefekt erkannt wird. So dauert es im Schnitt fünf Jahre, bis die Diagnose gestellt wird. Oft kommen die Patienten erst dann in richtige Behandlung, wenn ihre Organe durch die häufigen Infektionen und Entzündungen schon geschädigt sind. Besonders dramatisch zeigt sich beim schweren kombinierten Immundefekt, kurz SCID (von severe combined immunodeficiency), wie wichtig eine schnelle Diagnose und der rasche Beginn der Behandlung sind. Dieser Immundefekt führt schon im Säuglingsalter zu schweren Infektionen und ohne Knochenmarktransplantation im ersten Lebensjahr haben die Kinder praktisch keine Überlebenschancen.

          Bisher sind mehr als 350 Immundefekte bekannt

          Das Immunsystem ermöglicht dem Körper, gefährliche Erreger zu bekämpfen und Tumorzellen schadlos zu machen, ohne gesunde Zellen zu schädigen. Um diese Aufgaben zu erfüllen, müssen alle Bestandteile des Immunsystems reibungslos zusammenarbeiten. Fällt nur ein Baustein aus, kann das schwerwiegende Folgen haben und ein an sich harmloser Infekt kann zur Gefahr werden. Es gibt inzwischen über 350 definierte Immundefekte, bei denen jeweils ein anderer Baustein, ein anderes Gen, betroffen ist. Manche Gene sind nur für die Infektionsabwehr zuständig, andere haben ihre Aufgabe in der Steuerung von Immunantworten. Wenn sie betroffen sind, kommt es zu ungezielten, überschießenden Immunantworten. Die Folge sind Entzündungen oder Autoimmunität. Um die Funktionsfähigkeit des Immunsystems zu prüfen, sind ein Blutbild und eine Bestimmung von Antikörpern einfache Screening-Untersuchungen. Nur Zweidrittel der Patienten mit Immundefekt zeigen aber Auffälligkeiten, und diese Untersuchungen erlauben oft keine klare Einordnung. Aus diesem Grund sollten Patienten an ein Immundefektzentrum überwiesen und dort untersucht und behandelt werden. Denn als nächstes stehen aufwendige Tests an, die notwendig sind, um Immunzellen zu messen und ihre Funktion zu analysieren. Diese Tests geben die Richtung für genetische Untersuchungen vor, die dann die Diagnose sichern können. Doch selbst nach der Untersuchung aller bekannten Gene bleiben oft noch Fragen offen, so dass häufig Therapieentscheidungen getroffen werden müssen, auch wenn eine endgültige Diagnose nicht gestellt werden kann.


          Therapie durch Stammzelltransplantation möglich

          Bei etwa der Hälfte der angeborenen Immundefekte bestimmt ein Antikörpermangel das Krankheitsbild. Eine Behandlung mit Infusionen, die inzwischen auch eigenständig ins Unterhautgewebe verabreicht werden können, kann dem Patienten die fehlenden Antikörper ersetzen. Die entzündlichen Krankheitserscheinungen werden meist mit Cortison und immunsuppressiven Medikamenten behandelt. Wenn das geschwächte, aber fehlgesteuerte Immunsystem darüber hinaus auch noch therapeutisch unterdrückt werden muss, kommt es zu einer Gradwanderung. Für einige wenige Erkrankungen stehen inzwischen auch ganz selektive Medikamente zur Verfügung, und gerade in diesem Bereich sind weitere Fortschritte zu erwarten. Bei manchen Erkrankungen ist eine heilende Therapie durch eine Stammzelltransplantation möglich. Hierbei wird das defekte Immunsystem durch das intakte Immunsystem eines passenden Spenders ersetzt. Dies ist ein komplizierter Eingriff mit relevanten Risiken, der sorgfältig abgewogen werden muss und für den Hämatologen und Immunologen intensiv zusammenarbeiten müssen.


          Aufnahme der SCID in Neugeborenen-Screening

          Diagnostik und Therapie von angeborenen Immundefekten stoßen oft an die Grenzen des Wissens. Sie können nur überwunden werden, indem Versorgung und Forschung eng verzahnt zusammenarbeiten. Internationale Patientenregister sind hier ebenso wichtig wie die engagierte Forschung von Ärzten und Wissenschaftlern, die in der Regel bei einem einzelnen betroffenen Patienten beginnt und diesem dann auch unmittelbar zugutekommt. Integrierte Forschungs- und Behandlungszentren wie das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung über zehn Jahre geförderte Freiburger Zentrum für Chronische Immundefizienz schaffen hierfür die strukturellen Voraussetzungen. Viel ist erreicht worden in den vergangenen Jahren, die geplante Aufnahme der SCID-Erkrankung in das deutschlandweite Neugeborenen-Screening in diesem Jahr ist ein weiterer Meilenstein.
          Angeborene Immundefekte sind chronische Erkrankungen, die betroffene Patienten ein Leben lang begleiten. Eine chronische Erkrankung anzunehmen ist ein Prozess, der insbesondere Heranwachsenden immer wieder schwerfällt. Spezielle Schulungsangebote für Patienten und deren Familien ermöglichen es, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen, klären auf und erleichtern dadurch den Umgang mit der Krankheit. Auf diese Weise wird ein selbstbestimmter Umgang mit der Erkrankung gefördert. Im eingangs erwähnten Fall von Max konnte der defekte Baustein identifiziert werden, aber er lässt sich nur durch eine Knochenmarktransplantation dauerhaft ersetzen. In Abwägung der Risiken ist die Antikörperersatztherapie derzeit eine gute Alternative. Sie hilft rasch und erkennbar, auch wenn die wöchentlichen Injektionen schwerfallen.

          Professor Dr. med. Stephan Ehl ist Medizinischer Direktor am Centrum für Chronische Immundefekte und leitet die Pädiatrische Immunologie an der Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie in Freiburg.

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