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Verlagsspezial

: Maligne Lymphome: Entwicklungen in der Therapie

Bösartige Lymphome sind seltene Krebserkrankungen. Krebsmediziner arbeiten daran, um sie zukünftig noch gezielter behandeln zu können. Bild: Vitaliy/Fotolia

Eine häufig angewandte Strategie für die Behandlung fortgeschrittener, langsam wachsender, sogenannter indolenter Lymphome lässt sich mit „Beobachten und Abwarten“­ zusammenfassen. Das zunehmend bessere Verständnis über die molekularen Zusammenhänge kann die Tür zu personalisierten frühen Therapien öffnen.

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          Maligne Lymphome stellen bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems dar. Aufgabe dieses Systems ist es, den menschlichen Organismus unter anderem vor Krankheitserregern wie Bakterien, Viren oder Pilzen zu schützen. Falls Zellen dieses Systems bösartig entarten, kann ein malignes Lymphom, sogenannter Lymphdrüsenkrebs, entstehen. Insgesamt sind maligne Lymphome eher seltene Erkrankungen. Interessanterweise stieg die Häufigkeit dieser Tumore in den vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich an. Die Gründe hierfür sind nicht geklärt – allein die Verbesserungen diagnostischer Verfahren, unter anderem die Möglichkeit, diese Erkrankungen frühzeitig zu erkennen, sind nicht ausreichend, um den Anstieg komplett zu erklären.


          Große Formenvielfalt mit unterschiedlichen Merkmalen

          In der aktuellen WHO-Klassifikation gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Subtypen von Lymphomen, die sich hinsichtlich der Krankheitsentstehung, den klinischen Beschwerden und der Behandlung deutlich unterscheiden. Sehr vereinfacht, kann man eher aggressive Lymphome, die sich in der Regel durch ein sehr schnelles Wachstum auszeichnen, von eher langsam fortschreitenden Erkrankungen unterscheiden. Die Diagnostik dieser Erkrankungen hat sich in den letzten Jahrzehnten signifikant verbessert, so dass für viele dieser Tumore mittlerweile charakteristische genetische Veränderungen nachweisbar sind, die das Tumorwachstum fördern.
          Besonders im Bereich der langsam wachsenden, der sogenannten indolenten Lymphome konnte man innerhalb der letzten Jahre deutliche Fortschritte in der Behandlung erzielen. Unterschiedliche Medikamente wurden für die Behandlung verschiedener Lymphom-Subtypen, wie zum Beispiel dem follikulären Lymphom oder der chronisch lymphatischen Leukämie, neu zugelassen. Während in der Vergangenheit insbesondere verschiedene chemotherapeutisch wirksame Medikamente zur Behandlung eingesetzt wurden, zeichnen sich diese neuen Substanzen durch einen zum Teil äußerst spezifischen Therapieansatz aus. Es sind zum einen Antikörper, die sich gegen charakteristische Oberflächenmerkmale der Lymphomzellen richten, und andererseits zielgerichtete Moleküle, die für das Überleben der Lymphomzellen wichtige Signalwege hemmen. Unterschiedliche Studien konnten bislang die Überlegenheit dieser neuartigen Ansätze gegenüber konventionellen Therapien zeigen.

          Langsam wachsende Lymphome: Beobachten und Abwarten?

          Je nach Krebsart unterscheidet sich die Behandlung. Aggressive Lymphome müssen meist sofort nach ihrer Diagnose behandelt werden. Im Gegensatz dazu können manche Patienten, die an einem fortgeschrittenen, langsam wachsenden, indolenten Lymphom erkrankt sind und keine oder wenige Beschwerden verspüren, im Rahmen einer sogenannten „Watch and Wait“-Strategie beobachtet werden. Dies bedeutet konkret, dass trotz Vorliegen einer bösartigen Erkrankung keine Behandlung begonnen wird, sondern die Ausbreitung der Erkrankung initial lediglich beobachtet und regelmäßig kontrolliert wird. Erst wenn entweder Beschwerden auftreten oder Körperfunktionen durch das Fortschreiten der Erkrankung bedroht sind, wird mit einer Behandlung begonnen. Indolente Lymphome werden entsprechend eher als chronische und nicht heilbare Erkrankung angesehen. Das Vorgehen „Beobachten und Abwarten“ ist bei diesen Krebserkrankungen durch unterschiedliche klinische Studien begründet, die bislang keinen Vorteil einer frühen Behandlung gegenüber einem abwartenden Verhalten belegen konnten. Einschränkend ist allerdings zu sagen, dass man momentan bei betroffenen Patienten individuell nicht abschätzen kann, wie lange das Intervall der Behandlungsfreiheit andauern wird.

          Der Weg zu personalisierten Therapien  

          Die Durchführung einer „Watch and Wait“-Strategie ist sowohl für Patient als auch für den Arzt nicht immer einfach. Es fällt vielen Patienten – aber auch vielen Ärzten – schwer, eine bösartige Krebserkrankung nicht sofort zu behandeln. Dies widerspricht dem gewohnten ärztlichen Vorgehen, dass bösartige Tumore sofort und möglichst komplett behandelt werden müssen. Auch viele Patienten akzeptieren ein abwartendes Therapieprinzip nur schwer und empfinden die regelmäßigen ärztlichen Kontroll­untersuchungen häufig als belastend. Demgegenüber können durch ein abwartendes Vorgehen Nebenwirkungen der Behandlung verhindert werden, und es gibt eine relativ große Anzahl von Patienten mit indolentem Lymphom, die über Jahre hinweg keine Behandlung benötigen. Warum allerdings bei einigen Patienten jahrelang abgewartet werden kann, bevor eine Therapie initiiert wird, während bei anderen Patienten nur eine kurze Dauer zwischen Beginn des „Watch and Wait“-Konzeptes und Start der Behandlung liegt, ist immer noch ungeklärt.
          Die Frage, inwieweit diese gängigen Strategien des Abwartens auch zukünftig im Zeitalter immer spezifischerer und wirksamerer Medikamente durchgeführt werden, lässt sich momentan nicht sicher beantworten. Denn auch unter neuen und zielgerichteten Behandlungsansätzen kann es zu Nebenwirkungen kommen, die zum Teil sehr gravierend sind. Da die spezifischen Therapieansätze momentan noch sehr häufig als tägliche und jahrelange Dauertherapien eingesetzt werden, muss es das Ziel sein, diese Medikamente so gezielt wie möglich und gegebenenfalls in geeigneten Kombinationen anzuwenden, so dass zeitlich limitierte Behandlungen möglichst eine Heilung erreichen. Hierfür ist es notwendig – am besten bereits vor oder aber sonst während der Therapie – zu erkennen, welche Patienten von diesen Behandlungen langfristig profitieren. Um geeignete Therapiekonzepte identifizieren zu können, bedarf es zwingend eines besseren Verständnisses dafür, wie die Erkrankungen entstehen und verlaufen. Solche Erkenntnisse über diese neuen Behandlungsansätze versucht man aktuell im Rahmen zahlreicher klinischer Studien zu gewinnen. Wenn diese Studien erfolgreich verlaufen, scheinen personalisierte und spezifische Therapieansätze bei der Behandlung von Patienten mit malignen Lymphomen Realität werden zu können.

          Professor Dr. med. Georg Lenz ist Direktor der Medizinischen Klinik A für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Pneumo­logie am Universitätsklinikum Münster.

          Krebsmedizin – Perspektiven in Forschung und Entwicklung

          Eine Krebserkrankung gilt als eine genomische Erkrankung des betroffenen Organs, die ihren Ursprung in einer genetisch krankhaft veränderten Zelle hat. Im Laufe dieser Erkrankung nehmen pathologische genetische Veränderungen stetig zu, so dass eine fortgeschrittene Krebserkrankung meist viel mehr auffällige genetische Veränderungen beinhaltet als eine frühe prämaligne Läsion. Entsprechend ist Krebs ein dynamischer Prozess, der komplexer und schwieriger zu behandeln ist, je fortgeschrittener das Krankheitsstadium ist. Die zunehmenden genetischen Veränderungen können zum Beispiel dazu beitragen, Therapieresistenzen hervorzurufen oder zu erleichtern, und somit das Ansprechen auf medikamentöse Therapien deutlich einschränken.
          Die Grundlagenforschung nutzt dieses Wissen: Aktuell laufen weltweit zahlreiche Projekte, um DNA-Veränderungen von Krebsvorstufen aufzuschlüsseln und ihre Rolle bei der Krebsentstehung zu verstehen. Dadurch sollen Biomarker validiert werden, die der Identifikation von gefährdeten Menschen dienen. Dieser Schritt gilt als der erste und komplizierteste Schritt auf dem Weg zur Disease Interception in der Onkologie.
          In der klinische Forschung werden Therapieansätze auf ihre Evidenz hin geprüft: Wenn mit Hilfe eines Biomarkers Risikopersonen zuverlässig identifiziert werden, können diese symptomfreien Personen eine passende individualisierte, eine sogenannte „Interception Therapy“ bekommen mit dem Ziel, eine Erkrankung vor ihrem Ausbruch zu verhindern. Ein Beispiel aus der klinischen Entwicklung ist das schwelende Smoldering Multiple Myelom. Bei diesen Personen besteht laut wissenschaftlichen Erkenntnissen eine 60-prozentige Wahrscheinlichkeit, innerhalb von zwei Jahren an einem bösartigen multiplen Myelom zu erkranken. In klinischen Studien wird aktuell untersucht, ob eine Therapie dieser Krebsvorstufe das Erkrankungsrisiko effektiv reduzieren kann.

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