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Verlagsspezial

: Eine spannende Zeit für die Prävention von HIV

Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ist ein HIV-Medikament, das seit über zehn Jahren eingesetzt wird. Bild: Mbruxelle/Fotolia

HIV ist nicht ­heilbar, und auch die Heilungs­forschung ist von Rückschlägen ­gezeichnet. Doch die ­Therapien verbesserten sich über die Jahre enorm. Heute ist HIV – zumindest in der westlichen Welt – eine chronische Erkrankung. Wer die Medikamente täglich einnimmt, hat eine annähernd vergleichbare Lebenserwartung wie ein HIV-Negativer. Aber auch in der HIV-Präventions­forschung herrscht Optimismus.

          Seit mehr als drei Dekaden ist die Angst vor HIV und Aids für viele ein ständiger Begleiter in ihrem Sexualleben; lange Zeit konnte nur das Kondom effektiven Schutz vor HIV bieten. In den vergangenen Jahren hat sich das Arsenal der Präventionsmethoden allerdings erheblich erweitert. So kann HIV sexuell nicht übertragen werden, wenn ein Mensch mit HIV seine HIV-Medikamente regelmäßig einnimmt. Dies ist das eindeutige Ergebnis einer Studie, bei der über 70 000 sexuelle Kontakte zwischen HIV-Infizierten und nicht HIV-Infizierten im Hinblick auf die Übertragung von HIV penibel ausgewertet wurden: Nicht ein einziges Mal kam es zu einer HIV-Übertragung. Schutz durch Therapie heißt das Schlagwort – eine erklärte Hoffnung im Kampf gegen HIV.
          Hinzu kommt ein neues Instrument in der HIV-Prävention: die Präexpositionsprophylaxe (kurz: PrEP),  ein HIV-Medikament, das schon seit gut einem Jahrzehnt erfolgreich in der HIV-Behandlung eingesetzt wird.


          Eine Pille, die sehr gut vor HIV-Infektionen schützt

          Neu ist, dass das Medikament vor einem möglichen Kontakt eingenommen wird und so eine Infektion verhindert. Aber natürlich ist hierdurch nur der geschützt, der die PrEP auch richtig einnimmt. Die Wirkung der PrEP zeigt sich mit einem Rückgang der Neuinfektionsraten in den Ländern, in denen die Regierungen diese Verhütungsmethode in ihre Präventionskampagnen gegen HIV aufgenommen haben. Erst vor kurzem hat das Bundesgesundheitsministerium angekündigt, die Übernahme der PrEP-Kosten in das Terminservice- und Versorgungsgesetz aufzunehmen. Dieser Vorstoß ist sinnvoll und ein wichtiger Baustein, um die HIV-Epidemie einzudämmen.  
          Die Einführung der PrEP bringt jedoch deutliche Veränderungen mit sich, die sich vor allem in der HIV-Forschung bemerkbar machen. Plötzlich stellt sich die Frage, ob wir überhaupt noch einen HIV-Impfstoff brauchen. In der HIV-Impfstoffforschung wäre eine Wirksamkeit von über 50 Prozent ein Anlass zum Feiern. Im Vergleich: Bei korrekter Anwendung senkt die PrEP das Risiko einer HIV-Übertragung um mehr als 90 Prozent! Ein Vergleich zwischen einem potentiellen Impfstoff und einer chemischen Prophylaxe hinkt jedoch. Auch wenn die PrEP einen guten Schutz bietet, ist es dennoch ein Medikament, das wie jedes andere Medikament auch Nebenwirkungen hat wie zum Beispiel eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion, die vom Arzt regelmäßig kontrolliert werden muss. Ein HIV-Impfstoff hingegen hätte keine nennenswerten Nebenwirkungen, denn damit würde das Immunsystem trainiert, das HI-Virus zu bekämpfen. Den Rest, so die Hoffnung, würde der Körper dann allein erledigen.
          Dieser Weg wurde bei über einem Dutzend Erregern erfolgreich beschritten, selbst bei Erregern, die erst kürzlich in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt sind, etwa Ebola oder Zika. Bei HIV bereitet jedoch dessen Oberfläche sowie dessen immense Diversität Schwierigkeiten. So unterscheidet sich die Oberfläche eines HI-Virus in Deutschland erheblich von der des Virus im südlichen Afrika.
          Ein HIV-Impfstoff kann aber nur dann dauerhaften Erfolg haben, wenn alle Varianten weltweit abgedeckt werden. Grund zum Optimismus gibt ein 2009 in Thailand durchgeführter Impfstoffversuch mit rund 16 000 Freiwilligen: In den ersten sechs Monaten konnte eine Schutzwirkung von über 60 Prozent gezeigt werden. Allerdings konnte die Immunantwort nicht dauerhaft aufrechterhalten werden, so dass nach 18 Monaten kaum noch ein Schutz vorhanden war. Doch der Versuch zeigte, dass ein HIV-Impfstoff bereits heute mehr als die Hälfte der Geimpften schützen kann, falls die Impfung alle sechs Monate wiederholt wird. Dies ist natürlich weder praktisch noch ökonomisch. Der Versuch hat jedoch gute Anhaltspunkte geliefert, wie ein HIV-Impfstoff aussehen könnte. Genau daran wurde in der Forschung seitdem gefeilt, so dass derzeit gleich zwei HIV-Impfstoffe getestet werden; ein dritter Test ist in Planung.

          Hürden bei der Entwicklung eines HIV-Impfstoffes

          Wie aber testet man einen HIV-Impfstoff, wenn man doch eigentlich allen Teilnehmern zum Gebrauch von Kondomen oder zumindest einer PrEP raten müsste? Prinzipiell werden bei HIV-Impfstoffversuchen Personen mit erhöhtem HIV-Risiko in die Studie eingeschlossen. Hierbei wird einer zufällig ausgewählten Hälfte der HIV-Impfstoff verabreicht, die andere Hälfte erhält ein Placebo. Dabei wird aber bei beiden Gruppen alles zur Vermeidung von HIV-Infektionen getan. Bei dem genannten Versuch in Thailand, der vor der PrEP-Ära durchgeführt wurde, haben sich insgesamt nur 132 von 16 000 Teilnehmern infiziert. Da die PrEP HIV-Infektionen so effektiv verhindert, ist ein Impfstoffversuch in dieser Form bald kaum noch zu realisieren.
          Ob wir in Deutschland jemals einen HIV-Impfstoffversuch in dieser Form noch durchführen können, testen wir derzeit in der BRAHMS Studie.


          Zukünftige Lösungen verfolgen einen breiten Ansatz

          Diese Studie erfasst systematisch, wer sich in Deutschland mit welcher sexuell übertragbaren Erkrankung infiziert. Denn die Einführung der PrEP hat auch gezeigt, dass sich die epidemische Ausbreitung von HIV nicht isoliert betrachten lässt. Es handelt sich vielmehr um eine Syndemie, ein Zusammenspiel von vielen sexuell übertragbaren Erregern, die oft gemeinsam übertragen werden oder Infektionen gegenseitig begünstigen.
          Die Befürchtung ist, dass durch die Einführung der PrEP die Infektionsraten mit beispielsweise Tripper oder Syphilis hochgehen werden. Das ist besorgniserregend, denn auch wenn sie gut zu heilen sind, zeigen einige der Erreger bereits jetzt alarmierende Antibiotikaresistenzen. Da, wo nun die PrEP einen guten Schutz vor HIV bietet, richtet sich das Augenmerk der Forscher zunehmend auf diese unbeachteten Erreger. Denn gegen die schützt bisher nur das Kondom.
           
          Professor Dr. med. Hendrik Streeck ist Leiter des Instituts für HIV-Forschung am

          HIV/AIDS – Chronischer Verlauf dank medikamentöser Therapie

          Heute können HIV-Patienten laut WHO bei einer optimalen Versorgung mit einer annähernd normalen Lebenserwartung rechnen, denn die ehemals tödlich verlaufende Krankheit Aids konnte dank der Therapiefortschritte in eine chronische HIV-Infektion überführt werden. Der Zeitpunkt des Therapiestarts ist seit Beginn der Aids-Forschung immer weiter nach vorne gerückt. Wartete man früher noch einen Spiegel von 200 Helferzellen/µl ab, bevor Medikamente verabreicht wurden, ist heute der frühestmögliche Therapieeinsatz die Devise. Dies lag insbesondere an der hohen Toxizität der damaligen Präparate. Durch eine frühe Intervention werden außerdem Aids-definierende und nicht-definierende Erkrankungen wie Herzinfarkte oder Schlaganfälle rechtzeitig verhindert. Mit den heute standardisierten Ein-Tabletten-Regimen kann die Viruslast konstant unter der Nachweisgrenze gehalten werden, so dass Infizierte nicht mehr als ansteckend oder krank gelten. Damit wird auch der gesellschaftlichen Destigmatisierung und Antidiskriminierung der Erkrankung Rechnung getragen. Die wichtigsten Therapieziele sind geblieben: das HI-Virus in Schach halten und eine Resistenzbildung von Anfang an verhindern. Damit kann Therapie von HIV/Aids als sehr konkretes Beispiel für eine gelungene Disease Interception stehen: Der Nachweis des HIV-Erregers ist Grundlage für eine möglichst frühe medizinische Intervention, nämlich die medikamentöse Therapie des Betroffenen.
          Das Acquired Immune Deficiency Syndrome (Aids) wurde 1981 als eigenständige Krankheit anerkannt, zwei Jahre später wird das auslösende HI-Virus entdeckt. Azidothymidin (AZT) ist der erste Wirkstoff, der die Vermehrung des HI-Virus verhindern soll; er wird 1987 zur Therapie zugelassen. In den 1990-er Jahren werden Kombinationstherapien eingeführt, erst mit zwei, später mit drei antiretroviralen Wirkstoffen. Die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) gilt seit 1996 als Durchbruch. Über die Jahre verbesserte sich die medikamentöse Therapie kontinuierlich: Die Menge der einzunehmenden Medikamente wurde deutlich reduziert und ihre Verträglichkeit stark erhöht.

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