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Luftverschmutzung : Starker Tobak für die Lungenärzte

Asthmatiker sind bei Luftverschmutzung besonders gefährdet. Bild: dpa

Wo bleibt die Kausalität? Wer kann schon beweisen, dass der Dreck in der Luft das Leben verkürzt? Die Reaktionen internationaler Experten zeigen, was wissenschaftlich von der Unterschriftenliste der Lungenärzte zu halten ist.

          Die „Stellungnahme zur Gesundheitsgefährdung durch umweltbedingte Luftverschmutzung, insbesondere Feinstaub und Stickstoffverbindungen (NOx)“ mit der Unterschrift von mehr als hundert Lungenärzten und sympathisierenden Wissenschaftlern hat in der Forschergemeinde inzwischen heftige Reaktionen ausgelöst – auch international. Sie wollen hören, was die Experten zu der Intervention der Lungenärzte sagen? Das „Science Media Center“, das unabhängig von klassischen Medien, Institutionen und Verbänden recherchiert, hat  Stimmen internationaler Forscher eingeholt, die – anders als die Verfasser der Stellungnahme – mit der Erforschung der Gesundheitsgefahren von Luftschadstoffen befasst sind.

          Joachim Müller-Jung

          Redakteur im Feuilleton, zuständig für das Ressort „Natur und Wissenschaft“.

          Die Kommentare wurden vom SMC übersetzt. Wir wollen Sie – ausnahmsweise im Originalton – dokumentieren. Und auch wenn der eine oder die andere wegen des Fachjargons nicht jeden Aspekt auf Anhieb versteht, so kann man sich doch insgesamt ein klareres, unverfälschtes Bild vom wissenschaftlichen Sach- und Diskussionsstand machen:

          Prof. Dr. Nino Künzli, PhD

          • Vizedirektor des Schweizerisches Tropen und Public Health Institut Basel (Swiss TPH), Schweiz, und Präsident der Eidgenössischen Kommission für Lufthygiene (EKL) des Bundesrates der Schweiz:

          „Die Grenzwert-Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation WHO beruhen auf der gesamten weltweit verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz zu den Auswirkungen der Luftverschmutzung auf die Gesundheit. Diese experimentelle und epidemiologische Forschung schlägt sich allein in den letzten 30 Jahren in etwa 70.000 wissenschaftlichen Arbeiten nieder. Diese Literatur wird von großen interdisziplinären Fachgremien regelmäßig neu beurteilt. Die Herren Köhler, Hetzel (zwei der Autoren der Stellungnahme; Anm. d. Red.) und ihre Jünger sucht man in dieser Wissenschaftsgemeinde vergeblich. Sie haben noch nie zu diesem Thema geforscht, weshalb sie auch noch nie in wissenschaftlichen Gremien zu diesen Fragestellungen tätig sein durften. In diesen Gremien wird Sachwissen verlangt. Köhler, Hetzel und Co. verfügen über keinerlei epidemiologische Ausbildung, die sie dazu befähigen würde, die wissenschaftlichen Erkenntnisse der Umweltepidemiologie sachkundig zu beurteilen. Das sogenannte ‚Positionspapier‘ dieser Ärzte entbehrt jeglicher wissenschaftlicher Grundlage und argumentativer Kohärenz. Leider fehlt Köhler, Hetzel und Co. nicht nur die Fähigkeit, diese Wissenschaft kritisch zu würdigen, sondern auch die Einsicht über die Grenzen der eigenen Kompetenzen.“

          „Ein Beispiel zur jüngsten Arbeit internationaler Fachgremien: Die Umweltbehörde der USA kam in ihrer letzten Gesamtschau der experimentellen und epidemiologischen Forschung zur Schlussfolgerung, dass Stickoxide eine direkte (kausale) Ursache von Atemwegsproblemen bei Asthmatikern sind. Dies heißt konkret, dass manche Asthmatiker, die nahe an verkehrsreichen Straßen wohnen, wegen den Abgasen verstärkte Betreuung benötigen. Davon sind nie alle Asthmatiker betroffen und es gibt keine Diagnostik, um herauszufinden, wer auf die Luftschadstoffe reagiert. Der behandelnde Arzt sieht einem Asthma-Anfall selbstverständlich nie an, ob er durch Luftverschmutzung oder andere Faktoren verursacht wurde. Als Kliniker müssten Köhler, Hetzel und Co. eigentlich wissen, dass sie in der Praxis nur Krankheiten, nicht aber ihre Ursachen schlüssig beurteilen können. Nur die Forschung kann Ursachen etablieren. Der Beitrag der epidemiologischen Forschung ist zu den Fragen der Luftverschmutzung von zentraler Bedeutung. Zum Beispiel kann die Frage, ob Kinder, die an schadstoffbelasteten Adressen wohnen, eine verlangsamte oder unvollständige Lungenentwicklung erleben, nur epidemiologisch erforscht werden. Kein Experiment kann diese Langzeitwirkungen verlässlich untersuchen. Große Langzeitstudien mit Tausenden von Kindern haben diesen Zusammenhang schon vor vielen Jahren schlüssig belegt.“ 

          „Der Stil der Auftritte von Köhler und Hetzel lässt erkennen, dass es hier nicht um Fakten, sondern um Bauchgefühle und kochende Emotionen geht. Diese Ärzte sind normale Bürger, die sich mit Recht über den gänzlich entgleisten, irrationalen und aus wissenschaftlicher Sicht beschämenden Luftreinhaltepolitik-Aktivismus Deutschlands ärgern. Ja, diese Politik ist absurd. Sie gibt aber keinen Anlass, langjährig etablierte wissenschaftliche Erkenntnisse zu leugnen und die von der WHO vorgeschlagenen Grenzwerte in Frage zu stellen. Der Stickoxid-Grenzwert der EU erfüllt die Empfehlungen der WHO. Wer ihre Aussetzung per richterlichem Dekret fordert, handelt unethisch, da dadurch eine zentrale Errungenschaft der Prävention und der Erhaltung von Gesundheit aufs Spiel gesetzt wird. Die Feinstaub-Grenzwerte der EU sind hingegen viel zu hoch angesetzt. Seit Jahren weigert sich die EU – stark beeinflusst von Deutschland – die WHO-Richtwerte in die Direktive zu übernehmen. Dies ist besonders störend, da der Gesundheitsschaden durch Feinstaub viel größer ist als jener, der sich den Stickoxiden und dem Ozon kausal zuordnen lässt.“

          „Die Luftverschmutzung verursacht akute und chronische Krankheiten wie Krebs, Atemwegs- und Herzkreislauferkrankungen und führt zu vorzeitigem Tod. Daran ändern die Stammtischdiskussionen einiger älterer Ärzte nichts. Es bleibt die offene Frage, weshalb Medien diesen Stammtisch zum ‚Expertengremium‘ hochstilisieren und diesem ihre medialen Plattformen offerieren.“

          Prof. Dr. Jonathan Grigg

          • Professor für pädiatrische Atmungs- und Umweltmedizin, Queen Mary University of London, Vereinigtes Königreich:

          „Die Autoren dieser Stellungnahme weisen zu Recht darauf hin, dass in epidemiologischen Studien gefundene Assoziationen nicht unbedingt kausal sind – es gibt Grenzen für alle wissenschaftlichen Studien. Um die für wichtige politische Initiativen erforderliche Evidenzbasis zu schaffen, muss die gleiche Assoziation – bereinigt um wichtige andere Faktoren – in vielen verschiedenen Studien gefunden werden. Das ist der Fall für den Zusammenhang zwischen Luftverschmutzung und Todesfällen. So zeigt beispielsweise eine Analyse von Daten aus 22 europäischen Kohorten [2] deutlich, dass eine langfristige Feinstaubbelastung mit der Mortalität in Konzentrationsbereichen unterhalb des derzeitigen europäischen Jahresmittelgrenzwertes verbunden ist. Viele weitere Studien zeigen auch plausible biologische Mechanismen für diesen Zusammenhang. Die Ansicht der Autoren, dass es keine wissenschaftliche Rechtfertigung für die derzeitigen Grenzwerte für Luftverschmutzung gibt, kann im Angesicht der überwältigenden wissenschaftlichen Evidenz nicht bestehen; und es ist besonders enttäuschend, wenn sie von einer Gruppe von Ärzten stammt.“

          Prof. Dr. Michael Bauer

          • Professor an der School of Population and Public Health, The University of British Columbia, Vancouver, Kanada:

          „Um die epidemiologische Evidenz zum Thema Luftverschmutzung kurz vorab zusammenzufassen: 
          a) An einem Tag mit höherer Luftverschmutzung sterben mehr Menschen im Vergleich zu Tagen mit niedrigerer Luftverschmutzung. 
          b) Menschen, die in Städten mit höherer Luftverschmutzung leben, sterben früher als Menschen, die in Städten mit niedrigerer Luftverschmutzung leben – unter Berücksichtigung anderer Faktoren, die bekanntermaßen den Tod beeinflussen. 
          c) In Stadtvierteln innerhalb derselben Stadt, die stärker belastet sind als andere Stadtteile sterben Menschen früher – unter Berücksichtigung aller anderen Faktoren, die bei den Menschen in den Nachbarschaften unterschiedlich sein können. 
          d) Vor allem haben wir auch Studien, die zeigen, dass die Sterblichkeitsraten sinken und Menschen länger leben, wenn die Luftverschmutzung reduziert wird – entweder durch eine Verordnung oder durch ein ‚natürliches Experiment‘ wie eine wirtschaftliche Rezession und eine geringere Industrieproduktion oder einen Arbeitsstreik.“

          „Prof. Köhler argumentiert, dass die derzeitigen Schätzungen der mit der Luftverschmutzung verbundenen Gesundheitsrisiken falsch sind und daher Grenzwerte und gesetzliche Regelungen zur Luftverschmutzung ausgesetzt werden sollten. Seine Argumentation konzentriert sich auf die folgenden allgemeinen Themen (nachfolgend kursiv gesetzt; Anm. d Red.):

          „1. Lungenärzte beobachten in ihren Praxen und Kliniken Todesfälle durch Lungenkrebs und COPD durch Tabakrauch, aber nie Todesfälle durch Luftverschmutzung. Da die geschätzten Zahlen der durch Luftverschmutzung verursachten Todesfälle denen des Tabaks ähneln, warum sind diese Todesfälle nicht spürbar, wie Prof. Köhler andeutet, das beim Tabak der Fall ist? Entgegen der Behauptung von Prof. Köhler gibt es keinen diagnostischen Test für die ‚Tabakkrankheit‘ und keinen ‚Tod durch Tabak‘, der in einer Sterbeurkunde aufgeführt ist. Es gibt wenig bis keine Kontroverse zum Tabak. Denn wenn ein Arzt einen Lungenkrebspatienten sieht und fragt, ob er geraucht hat, dann ist es a) für den Patienten und den Arzt einfach zu bestimmen, ob es eine Tabakbelastung gegeben hat und b) akzeptieren wir, dass Tabak Lungenkrebs verursachen kann und nehmen die Zuschreibung vor. Dennoch, wenn dieser Patient stirbt, dann ist es ein Tod durch Lungenkrebs und nicht durch Tabak, der erfasst wird. Die geschätzte Zahl der Todesfälle durch Rauchen wird auf der Grundlage statistischer Zusammenhänge aus epidemiologischen Studien ermittelt, genau wie wir die Todesfälle durch Luftverschmutzung schätzen.“ 

          „Jetzt stelle man sich einen weiteren Patienten mit Lungenkrebs vor, der noch nie geraucht hat. Der Arzt und der Patient würden einfach von genetischen Faktoren, einem unbekannten Grund oder vielleicht ‚Pech‘ ausgehen. Selbst wenn der Arzt über die gesundheitlichen Auswirkungen der Luftverschmutzung Bescheid wüsste und vermutete, dass dies die Ursache sein könnte, würde er den Patienten fragen, wie viel Luftverschmutzung er ausgesetzt war, wäre es selbst für einen sehr gut informierten Patienten sehr schwierig zu antworten. In diesem Fall würde der Arzt die Krankheit also nicht auf die Luftverschmutzung zurückführen. Und das, obwohl die wissenschaftlichen – also epidemiologischen, mechanistischen und toxikologischen – Beweise für die Luftverschmutzung von zahlreichen staatlichen und internationalen Stellen, zum Beispiel [1], umfassend bewertet und wiederholt aktualisiert wurden und die Kausalität nach gut charakterisierten Kriterien bestätigt wurde. Dieser Beweis ist mindestens genauso stark wie der für andere Risikofaktoren, beispielsweise körperliche Inaktivität und Ernährung, die wir bereitwillig als schädlich akzeptieren.“

          „Die Luftverschmutzung ist eine Herausforderung, da es schwierig ist, die Exposition abzuschätzen. Man beachte, dass wir viele der gleichen Herausforderungen für Ernährungsrisiken haben. Aber zumindest in einigen dieser Fälle können wir randomisierte Studien verwenden.“ 

          „2. Raucher atmen viel mehr Feinstaub (PM) ein als ein Mensch durch Luftverschmutzung, aber wenn die Luftverschmutzung so schädlich ist, wie die Schätzungen vermuten lassen, würden alle Raucher nach einigen Monaten der Exposition sterben, was nicht beobachtet wird (zusammengefasste Annahme von Herrn Köhler und Autoren; Anm. d. Red.). Es ist richtig, dass Raucher mehr PM einatmen als durch Luftverschmutzung und dass das Rauchen für eine Person im Vergleich zur Luftverschmutzung gefährlicher ist. Glücklicherweise rauchen die meisten Menschen jedoch nicht. Im Gegensatz dazu ist fast jeder der Luftverschmutzung ausgesetzt. Obwohl sie für jeden Einzelnen etwas weniger gefährlich ist, können so die Auswirkungen insgesamt größer sein als beim Rauchen. Darin besteht der Unterschied zwischen Einzel- und Bevölkerungsrisiko. Des Weiteren gibt es fürs Rauchen eine Selbstselektion – Menschen, die das Rauchen besser vertragen, werden eher weiter rauchen als diejenigen, die es nicht vertragen. Die Menschen haben diese Wahl bei der Luftverschmutzung nicht – sie können sich normalerweise nicht entscheiden, die Exposition zu vermeiden. Aus diesem Grund wirkt die Luftverschmutzung typischerweise, indem sie das Fortschreiten von Krankheiten beschleunigt, bei denjenigen, die aufgrund anderer Risiko- oder genetischer Faktoren oder des Alters bereits anfällig sind.“

          „Der gleiche Grund erklärt, warum die Luftverschmutzung keinen offensichtlichen Schwellenwert für die Bevölkerung hat. Prof. Köhler argumentiert, dass alle Schadstoffe eine Schwellendosis haben, wie kann dies also bei der Luftverschmutzung nicht der Fall sein? Sicherlich gibt es für eine Person zu einem bestimmten Zeitpunkt einen Schwellenwert für die Luftverschmutzung – aber es gibt eine Verteilung der Schwellenwerte innerhalb einer Population. Das ist wie bei allen Schadstoffen: Die Empfindlichkeit variiert zwischen den Menschen. Da in der Bevölkerung jeder der Luftverschmutzung ausgesetzt ist, erschwert eben diese Schwankung der einzelnen Schwellenwerte die Beobachtung eines ‚Null-Effekt‘-Wertes für die Luftverschmutzung insgesamt. Es wird fast immer jemanden geben, der extrem sensibel ist. Wir können diesen Effekt beobachten, weil jeder die ‚Gelegenheit‘ hat, mit der Luftverschmutzung in Berührung zu kommen. Wenn alle zum Rauchen gezwungen wären, würden wir auch feststellen, dass einige Menschen in der Bevölkerung auf einem viel niedrigem Level betroffen wären als andere.“

          „3. Prof. Köhler kritisiert auch die wissenschaftlichen Studien, in denen Luftverschmutzung mit Mortalität und Morbidität in Verbindung gebracht wurde. Sein Argument ist, dass diese Studien durch Störfaktoren (Confounder) verdorben sind. Dieses Argument scheint ein häufiges Missverständnis zu sein, wenn Störfaktoren beschrieben werden als weitere Faktoren, die mit der Sterblichkeit zusammenhängen (und das möglicherweise noch viel stärker). Um jedoch den Zusammenhang zwischen Luftverschmutzung und Tod tatsächlich (mathematisch) zu beeinflussen, müssen diese Faktoren auch mit der Luftverschmutzung in Verbindung gebracht werden – wenn also die Luftverschmutzung höher ist, so wäre auch der Störfaktor höher. Studien können in verschiedenen Umgebungen, zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen und mit unterschiedlichen Vergleichsgruppen durchgeführt werden, um im Wesentlichen jede Möglichkeit des Einflusses von Störfaktoren auszuschließen. Es ist nicht nur eine Studie oder eine Art von Studie, die die Grundlage für den ursächlichen Zusammenhang zwischen Luftverschmutzung und Mortalität bildet, sondern Hunderte von Studien, die mit unterschiedlichen Designs, an verschiedenen Bevölkerungsgruppen und in unterschiedlichen Umgebungen durchgeführt wurden. Diese werden auch durch zahlreiche Studien über biologische Mechanismen und sogar randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Expositionsstudien unterstützt, bei denen Personen kurzzeitig der Luftverschmutzung ausgesetzt sind und biologische Reaktionen gemessen werden.“

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          „Das Argument von Prof. Köhler deutet auch darauf hin, dass diese ‚anderen‘ Faktoren möglicherweise nicht genau gemessen und daher in verschiedenen Studien nicht ausreichend berücksichtigt werden. Das ist sicherlich in einigen Beispielen der Fall, aber um deutlich zu werden: Es gibt Studien, in denen die gleichen Messungen verwendet wurden, um die schädlichen Auswirkungen von Ernährungsfaktoren oder Rauchen aufzuzeigen, bei denen diese Kritik nicht zutrifft. Eine der bekanntesten frühen Studien über die Auswirkungen der Luftverschmutzung auf die Gesundheit war zum Beispiel eine Studie, die sich auf das Rauchen konzentrieren sollte. Die Luftverschmutzung wurde auch mit der Sterblichkeit in einer der wichtigsten Studien über Ernährungsrisikofaktoren in Verbindung gebracht.“ 

          „4. Ein weiteres Argument der Autoren der Stellungnahme ist, dass alle Gifte ein charakteristisches Muster haben, die Luftverschmutzung jedoch nicht. Erstens ist die Luftverschmutzung kein einziger Stoff, sie ist eine Mischung aus Hunderten von verschiedenen Verbindungen, genau wie Zigarettenrauch. Das klassische individuelle Giftargument ist also nicht anwendbar. Zweitens, der Hauptmechanismus, durch den die Luftverschmutzung wirkt, ist eine Entzündung, die in der Lunge als Reaktion auf den Fremdstoff beginnt und dann ‚überläuft‘ in den gesamten Kreislauf. Es ist also nicht die direkte Wirkung der Luftverschmutzung, die mehrere Organsysteme betrifft, sondern die Entzündung, die durch die Luftverschmutzung ausgelöst wird und zu den Auswirkungen führt, die über die in der Lunge hinausgehen. Das gleiche Muster besteht für Zigarettenrauch – es betrifft mehrere Organsysteme. Das gleiche Phänomen erklärt auch, warum Zahnfleischentzündungen mit Herzerkrankungen verbunden sind.“

          Prof. Roy M. Harrison

          • Mitglied der Royal Society und Professor für Umweltmedizin, University of Birmingham, Vereinigtes Königreich

          „Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Erklärung von Professor Köhler keine Fragen aufwirft, die von der Forschungsgemeinschaft im Bereich Luftverschmutzung und Gesundheit bisher nicht eingehend untersucht wurden. Sie bietet keine Grundlage, um den derzeitigen Konsens über das Verständnis in diesem Bereich in Frage zu stellen.“

          „Die in dieser Erklärung erhobenen Einwände gegen den vorherrschenden wissenschaftlichen Konsens über Luftverschmutzung und Gesundheit haben viel mit denen zu tun, die vor mehr als 20 Jahren erhoben wurden. Damals begannen sich die epidemiologischen Beweise zu verdichten, die zeigen, dass die aktuelle Höhe der Luftverschmutzung mit vorzeitiger Mortalität, Krankenhauseinweisungen und anderen Formen der Morbidität verbunden ist. Seitdem hat es eine umfassende Debatte und eine enorme Zunahme der Evidenz gegeben – einschließlich mechanistischer Studien – die die Kausalität der Zusammenhänge zwischen Luftverschmutzung und negativen gesundheitlichen Folgen belegen. Infolgedessen wird die Kausalität dieser Zusammenhänge heute sehr selten in Frage gestellt und von allen akzeptiert, die sich intensiv mit dem Thema beschäftigt haben. Die Evidenz für Feinstaub ist außergewöhnlich groß, aber geringer für Stickoxide.“

          „Nachfolgend gehe ich die spezifischen Punkte der Stellungnahme nacheinander durch.“

          „1. – Korrelation und Kausalität. Die epidemiologischen Beweise stammen sowohl aus Kohortenstudien als auch aus Zeitreihenstudien, die Korrelationen liefern, die anhand der Standardkriterien für die Bewertung der Kausalität solcher Zusammenhänge getestet wurden – im Vereinigten Königreich bekannt als die Bradford Hill Kriterien. Die Konsistenz und Kohärenz der Evidenz aus einer Reihe von Quellen sowie viele mechanistische Studien, insbesondere zum Thema Feinstaub, bilden eine überzeugende Wissensbasis, aus der die Kausalität geschlossen werden kann.“

          „2. – Störfaktoren (Confounder). Die Kohortenstudien, die eine geringere Lebenserwartung bei Personen mit höherer Luftverschmutzung gezeigt haben, haben wichtige Störfaktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum, Körpermassenindex (BMI) und sozioökonomischer Status auf individueller Ebene berücksichtigt. Zeitreihenstudien hingegen konzentrieren sich auf die alltäglichen Veränderungen der Krankheit in der gleichen städtischen Bevölkerung, wenn die Luftverschmutzung von Tag zu Tag zunimmt und sinkt. Diese haben verschiedene Störgrößen, insbesondere die Lufttemperatur, die in der Datenanalyse berücksichtigt werden. Es besteht daher ein hohes Maß an Sicherheit, dass Störfaktoren die beobachteten Zusammenhänge zwischen Luftverschmutzung und Gesundheit nicht erklären.“

          „3. – Schwellenwert und Toxizitätsmuster. Währenddessen die Forschung im Bereich der Luftverschmutzung und Gesundheit immer kleinere Effekte von immer kleineren Konzentrationen der Luftverschmutzung untersucht hat, konnte bislang kein Schwellenwert ermittelt werden, bis zu dem kein Schaden auftritt. Dies wird dadurch erklärt, dass der einzelne Mensch zwar eine Schwelle hat, unterhalb derer sich der Körper selbst reparieren kann, aber auf Bevölkerungsebene gibt es eine Reihe von Expositionen und eine Reihe von individuellen Schwellenwerten, von denen einige bei älteren und gebrechlichen Menschen extrem niedrig sind. Die Forschung zeigt, dass es diese Subpopulation von Menschen ist, die älter sind und/oder bereits eine Krankheit haben, die unter einem weiteren Stressfaktor – in diesem Fall der Luftverschmutzung – leiden. Für eine ganze Bevölkerung gibt es daher keine erkennbare Schwelle. Die Forschung hat ein breites Spektrum von Gesundheitsergebnissen im Zusammenhang mit Luftverschmutzungsexpositionen ergeben, und es gibt gute mechanistische Beweise für viele von ihnen und plausible Hypothesen für andere, die noch nicht eingehend untersucht wurden.“

          „4. – Falsifizierung. Die Stellungnahme argumentiert, dass das Zigarettenrauchen den Einzelnen weitaus höheren Schadstoffdosen aussetzt und gleichzeitig die Lebenserwartung um einen weitaus geringeren Betrag reduziert, als aufgrund der Expositions- und Reaktionsbeziehungen für die Umweltverschmutzung zu erwarten wäre. Dieser Punkt wurde von einer Reihe von Forschern angesprochen, die gezeigt haben, dass es ein Kontinuum in der Expositions-Reaktions-Funktion zwischen Luftverschmutzung im Freien und Zigarettenrauchen gibt. Die Beziehung ist nicht-linear, wie es in der klassischen Toxikologie üblich ist, wobei inkrementelle Expositionen bei hohen Expositionsniveaus eine geringere Wirkung haben als die gleiche Zunahme bei niedrigeren Expositionsniveaus. Daher stimmen die Beweise aus Studien über Raucher mit denen aus den Studien über Luftverschmutzung überein.“

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