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Schlaganfall-Risiko : Ein Schirm zur Beruhigung

  • -Aktualisiert am

Wird bei vielen Patienten seit langem routinemäßig implantiert: Ein Schirmchen im Herz zur Vorbeugung von Hirnschlägen Bild: Superbild/A1Pix/SPL

Ein Loch im Herzen ist nicht selten, aber meist harmlos. Trotzdem gehen Chirurgen oft mit einem Schirmchen rein und schließen das Leck, letztlich um einen Schlaganfall zu verhindern. Hilft das wirklich? Offenbar schon.

          Jahrzehntelang war unklar, ob der künstliche Verschluss eines Lochs in der Trennwand zwischen den beiden Herzvorhöfen – ein recht häufiger Defekt bei Säuglingen – geeignet ist, die betreffenden Menschen vor Gefäßverschlüssen im Gehirn zu schützen; insbesondere, wenn sie schon einen Schlaganfall erlitten hatten. Verschlossen wird das Loch – das Foramen ovale – mit einem Schirmchen. Anhand des Katheters schiebt der Kardiologe ein zusammengefaltetes Schirmchen über das Gefäßsystem ins Herz, spannt es hinter dem Loch auf und dichtet das Leck auf die Weise ab. Während sich dies in einigen Untersuchungen als nutzbringend erwies, konnte es in anderen nicht überzeugen. Inzwischen ist klar: Es gibt eine Gruppe von Schlaganfallkranken, denen der Verschluss des sogenannten Foramen ovale definitiv zugutekommt.

          Im Fötus ist das Foramen ovale noch ein wichtiger Teil des Kreislaufs, der allerdings nach der Geburt in der Regel zuwächst. Bei rund einem Viertel der Bevölkerung verbleibt gleichwohl ein mehr oder weniger großes Loch, durch das Blut aus der venösen in die arterielle Herzhälfte fließen kann. Bedrohlich ist ein solcher Kurzschluss jedoch nur, wenn ein aus den Beinvenen angeschwemmtes Gerinnsel durch den Spalt in den linken Herzvorhof gelangt. Dabei besteht die Gefahr, dass der Thrombus ins Gehirn gespült wird und hier eine Ader verstopft. Besonders groß scheint diese Bedrohung unmittelbar nach Operationen zu sein. Das geht zumindest aus einer Analyse von Forschern um Matthias Eikermann von der Harvard Medical School in Boston hervor. Gestützt auf die Daten von mehr als 180 000 Männern und Frauen, die sich einer nicht das Herz betreffenden Operation unterzogen hatten, fanden die Wissenschaftler heraus, dass Patienten mit offenem Foramen ovale fast dreimal so oft einen Hirnschlag erlitten wie solche ohne Loch in der Herzscheidewand.

          Schwierige Untermauerung einer verbreiteten Annahme

          Aber auch unabhängig von chirurgischen Eingriffen begünstigt ein solcher Defekt mitunter die Entstehung eines Gefäßverschlusses im Gehirn. Damit ein solches Szenario eintritt, müssen gleichwohl mehrere Faktoren zusammenkommen. Bisher galt es als wahrscheinlich, dass das Schlaganfallrisiko sowohl mit der Größe des Lochs in der Herztrennwand als auch der Thrombose-Neigung des Bluts und einer bewegungsarmen Lebensweise ansteigt. Diese Annahme mit wissenschaftlichen Belegen zu untermauern hat sich als schwierig herausgestellt. Denn zum einen lassen sich andere, weitaus häufiger vorkommende Schlaganfallursachen – Gefäßschäden und Vorhofflimmern – nicht immer ausschließen. Und zum anderen hat es sich als extrem schwierig erwiesen, genügend Probanden für die Studien zu finden. Vielerorts werden die Schirmchen nämlich schon seit langem routinemäßig implantiert – und das nicht selten auch bei Patienten, die hiervon nicht profitieren.

          Um endlich Klarheit zu gewinnen, wurde in den neuen Studien besonderer Wert auf eine gründliche diagnostische Abklärung der Patienten gelegt. Berücksichtigt wurden darin nur Personen, bei denen andere Schlaganfallursachen ausgeschlossen werden konnten und die zudem noch vergleichsweise jung waren. Denn je höher das Alter, desto größer ist zugleich die Wahrscheinlichkeit, dass der Hirnschlag auf einen der gängigen Risikofaktoren zurückgeht. Die Probanden der Gore-Reduce-Studie – 664 durchschnittlich 45-jährige Männer und Frauen – waren alle mit Aspirin oder einem ähnlichen Thrombose-Schutzmittel behandelt worden. Zwei Drittel von ihnen hatten sich darüber hinaus einem Verschluss des Foramen ovale unterzogen.

          In dem Kollektiv der Schirmchen-Träger erlitt innerhalb von drei Jahren daraufhin ein Prozent der Patienten erneut einen Schlaganfall; in der Vergleichsgruppe waren es fünf Prozent, also deutlich mehr. Auch stumme Hirnattacken – lediglich mit bildgebenden Verfahren nachweisbare Minischlaganfälle – ereigneten sich bei den ausschließlich medikamentös versorgten Teilnehmern vergleichsweise häufiger, und zwar bei elf Prozent und damit bei etwa doppelt so vielen Probanden wie in der anderen Gruppe. Weniger ausgeprägt war der Nutzen der Schirmchen-Implantation in einer weiteren Studie, „Respect“. Hier zeigte sich die therapeutische Überlegenheit der Kathetertherapie erst nach rund sechs Jahren. Einer der Gründe für das unbefriedigende Abschneiden der Verschlusstechnik war offenbar, dass gängigere Schlaganfallursachen nicht strikt ausgeschlossen worden waren.

          Erfolg der Schirmchen

          Als besonders erfolgreich erwies sich der Eingriff hingegen in einer Studie namens „Close“, die als einzige nicht von der Industrie, sondern mit öffentlichen Mitteln finanziert worden war. Die daran beteiligten 663 Schlaganfallopfer waren ebenfalls erst Mitte vierzig und hatten wie die Probanden der beiden anderen Studien zum Teil nur Aspirin oder ein anderes Anti-Thrombose-Mittel eingenommen und zum Teil eben außerdem ein Schirmchen-Implantat erhalten. Das Ergebnis: Bei den Schirmchen-Trägern kam es im Verlauf von fünf Jahren zu keinem Schlaganfall, während im anderen Kollektiv sechs Prozent der Patienten ein solches Schicksal ereilte. Die Kathetertherapie war allerdings nicht immer gleichermaßen nutzbringend. Vielmehr profitierten vorwiegend Personen, deren Herztrennwand ein besonders großes Loch aufwies oder stark vorgewölbt war.

          Weiter unklar ist der Nutzen bei einer anderen Gruppe von Betroffenen, und zwar bei Personen, die sich einer Operation unterziehen. Da größere Eingriffe mit einem erhöhten Risiko von Venenthrombosen einhergehen, kann ein Loch in der Vorhofscheidewand möglicherweise verhängnisvolle Konsequenzen haben. Dafür sprechen jedenfalls die Ergebnisse einer aktuellen Studie von Forschern aus Boston.

          Und wie steht es um die Sicherheit der Verschluss-Systeme? „Früher kam es immer wieder vor, dass die Schirmchen verrutscht sind und teils ernste Komplikationen hervorgerufen haben. Solche Zwischenfälle beobachtet man inzwischen zwar nicht mehr“, sagt Christian Nolte vom Centrum für Schlaganfallforschung der Charité Universitätsmedizin in Berlin. Dennoch sei das Verfahren nicht frei von Nebenwirkungen. So führe es bei einigen Patienten – in den Studien betraf es rund fünf Prozent – zu Vorhofflimmern. Bedenklich daran: Diese Herzrhythmusstörung begünstigt ihrerseits die Ausbildung von Schlaganfällen. „Laut den bisherigen Beobachtungen scheint das Vorhofflimmern nicht von Dauer zu sein. Langfristige Untersuchungen stehen bis jetzt allerdings noch aus“, gibt der Berliner Neurologe zu bedenken und fügt hinzu: „Insgesamt wissen wir noch nicht, ob und falls ja, welche Komplikationen das Verfahren langfristig hervorruft. Bevor man den meist jungen Patienten ein Schirmchen implantiert, muss man daher wirklich sicher sein, dass der Schlaganfall nicht andere Ursachen hat.“ Auch Werner Hacke, ehemals Ärztlicher Direktor der Neurologischen Klinik der Universität Heidelberg, rät zur Vorsicht. „Die Entscheidung, das Foramen ovale zu verschließen, sollte immer von Kardiologen und Neurologen gemeinsam getroffen werden“, betont er. Damit lasse sich am ehesten verhindern, dass die Kardiologen die Schirmchen-Technik-Katheterverfahren nicht zu großzügig anwenden.

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