In Afrika ist seit einem Jahr niemand mehr an Poliomyelitis erkrankt. Das ist ein wichtiger Meilenstein bei der weltweiten Ausrottung der Kinderlähmung. Allerdings ist es noch zu früh, den Schwarzen Kontinent zur poliofreien Zone zu erklären. Erst müssen die 53 Staaten zwei weitere Jahre ohne neue Erkrankungen überstehen. „Es ist ein großer Erfolg, aber er ist fragil“, sagte Hamid Jafari von der Weltgesundheitsorganisation gegenüber der „New York Times“. „Es besteht immer die Sorge, dass es einen unerkannten Fall in einer Bevölkerungsgruppe gibt, die wir nicht erreichen.“

Derzeit werden nur noch aus Pakistan und Afghanistan Erkrankungen mit wilden Polioviren gemeldet. In Pakistan hat es in diesem Jahr bisher 29 Fälle von Poliomyelitis mit wilden Polioviren gegeben, in Afghanistan sieben. Als die weltweite Impfkampagne zur Ausrottung der Kinderlähmung 1988 begann, zirkulierten die drei Serotypen der Polioviren in 128 Ländern und verkrüppelten jährlich 350000 Kinder. 2003 lagen die weltweiten Erkrankungszahlen bei 732, im vergangenen Jahr bei 359. Das Gros der Erkrankungen ist also schnell zurückgedrängt worden, aber es fällt schwer, den letzten Rest an Kinderlähmung auszumerzen.

Ursachen für Resterkrankungen

Was sind die Ursachen dafür? Zum einen erschweren ideologische Vorbehalte, kriegerische Auseinandersetzungen und Angriffe auf die Impfteams die Aufgabe. In Pakistan und Afghanistan besteht oft nur wenig Gelegenheit, umkämpfte Regionen während einer Feuerpause zu erreichen, damit die klassische, gegen alle drei Serotypen gerichtete Schluckimpfung mehrfach und in mindestens vierwöchigem Abstand an alle Kinder unter fünf Jahren verabreicht werden kann. Zum anderen kommen am Ende der Ausrottungskampagne die Nachteile der klassischen Schluckimpfung zum Tragen, weil die Wild-Polioviren zwar zunehmend verschwinden, die Impfviren aber im Umlauf bleiben.

Die klassische Schluckimpfung ist ein Lebendimpfstoff aus abgeschwächten Viren. Sie verursacht eine stille Infektion im Magen-Darm-Trakt, wodurch schützende Antikörper gebildet werden. Durch die Ausscheidung der Impfviren beim Stuhlgang erhalten die Mütter und Väter der Kinder ebenfalls einen Impfschutz. Dieser Umstand hat zum raschen Rückgang der Kinderlähmung beigetragen. Allerdings erhalten die Impfviren durch den Aufenthalt im Darm auch die Gelegenheit, sich genetisch zu verändern und ihre Gefährlichkeit zurückzuerlangen. Dafür sind nur wenige Mutationen nötig.

Umstellung auf Totimpfstoff

Die Impfviren werden zwar nur sehr selten wieder infektiös und befallen noch seltener das zentrale Nervensystem, um die gefürchtete Kinderlähmung zu verursachen, aber man muss bei einer Million Impfungen mit zwei solcher Impf-Poliomyelitiden rechnen. In Deutschland wird deshalb seit 1998 nicht mehr mit der Lebendvakzine geimpft, sondern nur noch mit dem Totimpfstoff. Die internationale Kampagne zur Ausrottung der Poliomyelitis verwendet aber weiterhin die Lebendvakzine, weil sie billiger und einfacher zu handhaben ist, weil der Impfschutz besser ist und weil sie auch den Angehörigen Immunität verleiht, was die Totvakzine nicht kann.

In der vergangenen Woche wurden auch aus der Ukraine zwei Fälle von Kinderlähmung durch wieder gefährlich gewordene Impfviren gemeldet. Dort hat nur jedes zweite Kind einen Impfschutz. Deshalb erhält eine schon früher diskutierte Frage nun wieder einmal Brisanz: Welche Probleme ergeben sich aus der Verwendung der Lebendvakzine für die Ausrottung der Poliomyelitis? Die Wildform des Serotyps 2 hat seit dem Jahr 1999 keine Kinderlähmung mehr hervorgerufen. Trotzdem enthält die klassische Schluckimpfung noch diesen Typ, der dadurch auch weiterhin in die Umwelt entlassen wird und Impf-Poliomyelitiden verursacht. Deshalb will man mittelfristig mit Lebendimpfstoffen ohne Serotyp 2 weiterimpfen. Diese gibt es auch schon, und sie werden auch schon eingesetzt. Aber sind sie auch genauso gut?

Studien zu Impferfolgen

Zwei Studien in der Zeitschrift „Lancet Infectious Disease“ belegen nun, dass die Schluckimpfungen gegen Serotyp 1 und gegen Serotyp 1 und 3 genauso wirksam sind wie die klassischen Vakzine (Bd.15, S.889 und S. 898). Weil diese Impfstoffe schneller hintereinander verabreicht werden dürfen, kann damit in den umkämpften Regionen Pakistans und Afghanistans sogar zügiger geimpft werden, was die Chancen auf ein endgültiges Aus für die Kinderlähmung deutlich erhöht. Gleichzeitig werden keine neuen Impfviren von Serotyp 2 mehr in die Umwelt entlassen.

Allerdings gibt es auch eine schlechte Nachricht. Menschen mit einer Immunschwäche scheiden die Impfviren offensichtlich sehr viel länger aus als bisher angenommen und bleiben damit eine Quelle für Serotyp 2. Javier Martin vom National Institute for Biological Standards and Control im englischen Potters Bar und seine Kollegen zeigen in der Zeitschrift „PLOS Pathogens“, dass ein Brite mit einer seltenen Immunkrankheit noch 28 Jahre nach seiner letzten Auffrischungsimpfung den Serotyp 2 über den Stuhl ausscheidet (doi:10.1371/journal.ppat. 1005114). Einige seiner Viren haben sich so verändert, dass sie dem Wildvirus gefährlich nahe kommen. Nach Ansicht von Martin und seinen Kollegen könnten solche Viren für neue Ausbrüche sorgen, wenn die klassische Lebendimpfung in naher Zukunft eingestellt wird.

Die Wissenschaftler fordern daher dringend Strategien, mit denen man die persistierenden Impfviren bei Menschen mit einer Immunschwäche beseitigen kann. Sie fordern auch, dass die Abwässer regelmäßig auf Impfviren und deren Gefährlichkeit untersucht werden, um mögliche Risiken frühzeitig zu erkennen. Gelingt die Ausrottung der Poliomyelitis, wäre dies nach den Pocken die zweite durch Vakzinierung beseitigte Infektionskrankheit. Die Pocken waren innerhalb von zehn Jahren ausgerottet, der Kampf gegen Poliomyelitis geht bald in das 28. Jahr und wird am Ende vermutlich 16,5 Milliarden Dollar gekostet haben.