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Placeboforschung : Krank machende Erwartung

  • -Aktualisiert am

Arzneien-Vielfalt durch eine entscheidende Entdeckung. Bild: ddp

Beschwerden, die unter einer Scheinbehandlung oder durch negative Erwartungen entstehen, spielen im medizinischen Alltag häufig eine wichtige Rolle. Dieser sogenannte Noceboeffekt wird zunehmend erforscht.

          Die Schattenseite von Placebo heißt Nocebo und fristet, anders als sein heilsamer Verwandter, in der medizinischen Fachliteratur ein Mauerblümchendasein. Der Mangel an einschlägigen Untersuchungen ist insofern erstaunlich, als die Vorstellungskraft der Gesundheit nicht nur nützen, sondern mindestens ebenso sehr schaden kann. Darauf verweisen Ärzte um Winfried Häuser von der Klinik für Innere Medizin am Klinikum Saarbrücken im „Deutschen Ärzteblatt“ (Bd. 109, S. 459). Wie sie zugleich einräumen, habe das wissenschaftliche Interesse an Nocebophänomenen in den vergangenen Jahren zugenommen. Denn etliche Beobachtungen zeigten, dass der Gegenspieler von Placebo im Alltag eine erhebliche Rolle spielt und daher mehr Beachtung finden sollte.

          Vorsicht Fettnäpfchen

          Als eine wichtige Quelle von Noceboeffekten bezeichnen die Autoren missverständliche oder allzu unverblümte Äußerungen des Arztes, wenn es darum geht, dem Patienten die Folgen einer Behandlung zu erläutern. Unbedachte Bemerkungen könnten in solchen Situationen dazu führen, dass der Betroffene die Beschwerden stärker wahrnimmt oder sie überhaupt erst empfindet. Welche „Nocebo-Fettnäpfchen“ es dabei zu vermeiden gilt, führen Häuser und seine Kollegen im Detail auf. Aussagen wie „Diese Arznei erzeugt häufiger Übelkeit“ oder auch „Das tut immer höllisch weh“ finden sich auf ihrer Liste ebenso wie gutgemeinte Beruhigungsversuche nach der Art „Sie brauchen keine Angst zu haben“. Die Tendenz, aus den Mitteilungen des Arztes schlechte Botschaften herauszuhören, besteht demnach insbesondere bei Patienten, die sich etwa wegen einer bevorstehenden Operation oder einer schweren Krankheit in einer existentiell bedrohlichen Lage befinden.

          Die Macht der Einbildung

          Dass das Vorstellungsvermögen die Gesundheit erheblich zu beeinflussen vermag, belegen nicht zuletzt die Ergebnisse placebokontrollierter Medikamentenstudien. Dabei handelt es sich um wissenschaftliche Untersuchungen, in denen einige Patienten ohne ihr Wissen Placebopillen erhalten. Hinter einer solchen Scheinbehandlung steht der Gedanke, die pharmakologischen von den nur auf der Einbildung beruhenden Arzneimittelwirkungen zu trennen. Denn wie man aus Erfahrung weiß, macht die Heilserwartung des Patienten vielfach rund ein Drittel des Behandlungserfolgs aus. Umgekehrt kann die Angst vor Komplikationen bewirken, dass der Betroffene die Behandlung schlecht verträgt und sie daher vorzeitig absetzt. Solche Therapieabbrüche kommen auch bei jenen Patienten häufiger vor, die Placebo erhalten. In vielen einschlägigen Studien liegt ihr Anteil bei fünf Prozent, teilweise noch darüber.

          Zu große Erwartungen 

          Was die Gesundheitsfolgen von Nocebo angeht, sind diese in der Regel zwar nur schwer erkennbar. Mitunter können sie allerdings deutlich zutage treten, wie folgender Fall beispielhaft verdeutlicht: Ein an Depressionen leidender junger Mann hatte im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie versucht, sich mit einer Überdosis des zu prüfenden Medikaments - einem Antidepressivum - das Leben zu nehmen. Was er nicht wusste: Er war mit Placebo und nicht mit dem „echten“ Arzneimittel behandelt worden. Dennoch erlitt er einen so starken Blutdruckabfall, dass die Ärzte akut einschreiten mussten. Als der Betroffene den wahren Sachverhalt dann kannte, besserte sich sein Gesundheitszustand offenbar sehr rasch (General Hospital Psychiatry, Bd. 29, S. 275). Welcher Art die von Nocebo ausgelösten Beschwerden sind, hängt maßgeblich von der Erwartungshaltung des Patienten ab. Das geht unter anderem aus einer umfassenden Analyse hervor, der die Daten von mehr als 140 Studien über den Nutzen von zwei gängigen Klassen von Antidepressiva - Trizyklika und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern - zugrunde liegen. Wie Winfried Rief vom Fachbereich Psychologie und die anderen Autoren schreiben, berichteten die mit Schein-Trizyklika versorgten Patienten vermehrt über Nebenwirkungen, die typisch für die „echten“ Vertreter dieser Gruppe von Antidepressiva sind. So klagten knapp 20 Prozent der betreffenden Probanden über Mundtrockenheit, 17 Prozent über Müdigkeit und 11 Prozent über Verstopfung. In dem Kollektiv, das die Placebopillen für Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gehalten hatten, belief sich der Anteil solcher Beschwerden hingegen nur auf 6 Prozent, 5 Prozent und 4 Prozent (Drug Safety, Bd. 32 S. 1041).

          Blähungen im Darmbereich

          Aber nicht nur bei Medikamenten, auch bei Nahrungsmitteln scheinen Unverträglichkeiten häufiger auf Noceboeffekte zurückzugehen. Hinweise darauf liefern jedenfalls unter anderem die Erkenntnisse italienischer Gastroenterologen, die 27 Personen mit angeblicher, medizinisch aber nicht nachweisbarer Laktoseintoleranz einmal Milchzucker und ein anderes mal Traubenzucker verabreicht hatten. Fast die Hälfte der Probanden erklärte nach dem Verzehr beider Zuckerarten, stärkere Blähungen und Bauchschmerzen zu verspüren. Ähnliche Berichte gibt es über Personen mit einer diagnostisch nicht nachvollziehbaren Glutenunverträglichkeit.

          Botenstoff fördert Angstzustände

          Nocebophänomene sind allerdings keine Phantasiegebilde. Wie neurobiologische Untersuchungen ergeben haben, liegen ihnen messbare molekulare Prozesse im Gehirn und Rückenmark zugrunde. Eine wichtige Rolle spielt dabei offenbar Cholezystokinin - ein Botenstoff, der auch bei der Entstehung von Angstzuständen und Panikattacken seine Hände mit im Spiel hat. Unterdrückt man diesen Signalvermittler mit speziellen Hemmstoffen, führt die Warnung vor körperlichen Beschwerden nicht mehr zum Anstieg der Schmerzempfindlichkeit und verliert somit ihre Nocebowirkung. Auf anderen molekularen Vorgängen beruht der schmerzlindernde Effekt von Placebo. Dieser basiert auf einer vermehrten Ausschüttung von Opioiden, körpereigenen Botenstoffen mit schmerzstillender Wirkung. Somit entsprechen Nocebo und Placebo weniger den beiden Seiten einer Medaille, sondern eher zwei unterschiedlichen Währungen.

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