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Placeboeffekt : Der Schein hat Grenzen

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Bild: Getty

Placebos helfen nicht allen Patienten. Und auch nur bei manchen Symptomen.

          Selten wurde die Macht eines Placebos eindrucksvoller demonstriert – zumindest auf den ersten Blick: Schon eine Spritze Wasser, so konnte vor fast zwanzig Jahren der Spanier Raúl de la Fuente-Fernández zeigen, kann Parkinsonpatienten Kraft und ein Stück Beweglichkeit zurückschenken. Bei der Krankheit scheitern die Zellen in der Hirnregion Substantia nigra an der Aufgabe, ausreichende Mengen des Botenstoffs Dopamin zu bilden. Weil der unter anderem dabei hilft, die Bewegungspläne des Gehirns an Muskeln und Rückenmark zu übermitteln, verlieren die Betroffenen zunehmend die Befehlsgewalt über ihren Körper. Sie zittern beim Greifen von Gegenständen, können nur noch schwer den einen Fuß vor den anderen setzen, manchmal friert der Körper bis zur Bewegungslosigkeit ein. Aus dieser Starre lassen sie sich durch das Medikament Apomorphin manchmal wecken, es imitiert die Wirkung von Dopamin. Mit einem Placebo sind manche Patienten, so zeigte der Wissenschaftler von der Universität Vancouver damals in Science, fast genauso gut bedient, weil die Scheinbehandlung im Gehirn die eigene Dopaminproduktion wieder anwirft.

          Der sensationelle Effekt zeigte sich allerdings nur bei einer Minderheit der Patienten, die Mehrheit reagiert deutlich schwächer auf das Scheinmedikament. Bei anderen wollte es überhaupt nicht helfen. Und das Originalpräparat wirkt auch dreimal länger. „Der Placeboeffekt hat ganz klar seine Grenzen“, sagt Karin Meißner vom Institut für Medizinische Psychologie der Ludwig-Maximilians-Universität München. So kann man, wie das Beispiel zeigt, sich nicht darauf verlassen, dass er stets und bei jedem sein volles Potential entfaltet. Vor einem Jahrzehnt hat die Medizinerin selbst noch alle Hoffnungen auf den Einsatz von Scheinmedikamenten gesetzt. Inzwischen ist auch sie ein Stück weit ernüchtert zu neuen Ufern aufgebrochen und beschäftigt sich in Coburg auf einem Lehrstuhl für Integrative Medizin damit, wie sich beide unter einen Hut bringen lassen: die echten und die vorgetäuschten Therapien.

          Egal, ob Scheinakupunktur, echtes oder unechtes Spray, alle Patienten fühlten sich besser

          Bis vor wenigen Jahren nahm man zum Beispiel an, es ließen sich mit Scheinmedikamenten bei Asthma wahre Wunderdinge erreichen. Wenn die Patienten nur glaubten, ein Mittel würde ihnen wieder zu mehr Luft verhelfen, schien auch einfacher Milchzucker ihre verengten Bronchien zu weiten. Michael Wechsler von der Harvard Medical School wollte sich damit nicht zufrieden geben und schaute 2011 genauer nach. Er verglich nicht nur echtes Asthmaspray mit einer wirkstofflosen Inhalation und einer Sham-Akupunkturtherapie, bei der die Nadeln nicht gemäß Lehre gesetzt wurden; er stellte diesen drei Probandengruppen noch eine vierte gegenüber, bei der gar nichts unternommen wurde. Und siehe da: Egal, ob Scheinakupunktur, echtes oder unechtes Spray, es ging nicht nur allen Patienten besser, sie gaben auch stets an, wieder besser Luft zu bekommen. Objektiv gemessen, hatte aber nur das wirkstoffhaltige Spray die Bronchien erweitert. Wechsler ging sogar soweit, die Kollegen davor zu warnen, den Auskünften ihrer Patienten zu sehr zu vertrauen. Denn offensichtlich seien die nicht in der Lage, ihrem Körper richtig zuzuhören.

          Auch andere Studien deuten darauf hin: Kaum werden unbestechliche, harte Messwerte ins Auge genommen, scheint dem Placeboeffekt plötzlich die Kraft auszugehen. Änderung von Blutwerten wie Cholesterin, Kalium oder Erythrozytenzahl nach Gabe von Scheinmedikamenten? Fehlanzeige. Auch auf Röntgen- oder Ultraschallbildern lässt sich eine Wirkung kaum festhalten. Immerhin: Herzfrequenz, Magenbewegung und Blutdruck bleiben auch von einer vorgetäuschten Therapie nicht unbeeindruckt. Was in den Augen von Karin Meißner dafür spricht, dass schon die Erwartung einer solchen Änderung reicht, damit das autonome Nervensystem unbewusst die entsprechenden Befehle erteilt. Allerdings scheinen diesem Effekt zum Beispiel beim Blutdruck enge Grenzen gesetzt zu sein. Weil der Körper einer Absenkung durch ein Scheinmedikament bald wieder entgegensteuert, ist mit einer Umstellung der Lebensführung deutlich mehr zu erreichen. „Dass sich solche Wirkungen auch langfristig therapeutisch nutzen lassen, halte ich für unwahrscheinlich“, sagt die Forscherin.

          Nur bei Schmerzen, Übelkeit und Angstzuständen ließ die Heilkraft des Faktors Einbildung eindeutig nachweisen

          Wo liegen die Grenzen der Placebomedizin? Diese Frage wollte 2001 eine Arbeitsgruppe der Cochrane Collaboration ein für allemal klären. Neun Jahre später wurde die Studie noch einmal überarbeitet. Sechzig Symptome und Krankheiten nahmen die beiden Arbeitsgruppen-Leiter Asbjørn Hróbjartsson und Peter Gøtzsche, beide damals am Rigshospital in Kopenhagen tätig, unter die Lupe. Nur bei vieren ließ sich ihrer Meinung nach die Heilkraft des Faktors Einbildung eindeutig nachweisen: Bei Schmerzen, Asthma, Übelkeit und Angstzuständen. Und Asthma kann man seit Wechslers Arbeit wohl wieder von der Liste streichen.

          Etwas weniger streng gingen zwei Expertengruppen der deutschen Bundesärztekammer mit den Scheinmedikamenten ins Gericht. Die erste um die ehemalige Fachbereichsleiterin des Bundesinstituts für Risikobewertung, Ursula Gundert-Remy, bestätigte den Eindruck der Cochrane-Forscher: Die Wirkung sei tatsächlich sehr abhängig von der behandelten Krankheit. Bei Bluthochdruck, Morbus Parkinson, Rheuma und bestimmten Epilepsiearten scheint man auch mit Scheinmedikamenten etwas zu bewirken, bei Altersdiabetes, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Osteoporose und Lungenhochdruck, die häufig schneller voranschreiten, dagegen nicht.

          Ohne den Placeboeffekt würden auch normale Medikamente ein Viertel ihrer Wirkung einbüßen

          Die Autoren der zweiten Expertise erweiterten dieses Spektrum. Einiges deutet ihrer Meinung nach daraufhin, dass auch funktionelle Störungen der Magen- und Darmfunktion auf Placebogaben reagieren. Dasselbe gelte für gastrointestinale Autoimmunkrankheiten, den Morbus Crohn zum Beispiel. Depressionen, Kopfschmerzen, Sucht, Angst- und Schlafstörungen sowie Übergewicht muss man ihrer Meinung nach ebenfalls hinzufügen. „In der Regel handelt es sich um Krankheiten, bei denen ein größerer Einfluss von Nervensystem und Psyche angenommen wird“, sagt Klaus Linde vom Institut für Allgemeinmedizin der Technischen Universität München, der sich mit Karin Meißner die Autorenschaft teilt. Dank einer zweiten Cochrane-Studie weiß man inzwischen auch: Ohne den Placeboeffekt würden auch normale Medikamente im Schnitt ein Viertel ihrer Wirkung einbüßen. Bei Depressionen zum Beispiel kann dieser Anteil sogar fünfzig Prozent überschreiten.

          Die Experten sind noch auf ein zweites Muster gestoßen. Ist erst einmal Gewebe zerstört, lässt sich per Placebo nur noch wenig reparieren. Das gilt für Meniskusriss, Bandscheibenvorfall oder Magengeschwür. Tumoren macht ein Scheinmedikament ebenfalls nicht den Garaus. „Das Wort Heilung würde ich im Zusammenhang mit Placebos nicht in den Mund nehmen“, sagt Karin Meißner.

          Bei Schmerz ist eine langfristige Scheintherapie manchmal auch monatelang erfolgreich

          Dafür fühlen sich die Patienten definitiv besser. Selbst bei einer fortgeschrittenen Krebskrankheit kann allein der Glaube an den Erfolg einer Behandlung noch die Lebensqualität heben. Wahrscheinlich muss man auch aus diesem Grund gerade den Schmerz als Paradedisziplin der Placebos ansehen. Nach einer Sham-Akupunktur beispielsweise werden auf einer Schmerzskala Werte angegeben, die 75 Prozent des Effektes von nichtsteroidalen Antirheumatabletten wie Diclofenac entsprechen. Und das nicht nur für ein paar Wochen, bei Schmerz ist eine langfristige Scheintherapie manchmal auch monatelang erfolgreich.

          Der Neurowissenschaftler Fabrizio Benedetti von der Universität Turin trug vor vier Jahren in der Fachzeitschrift „Pain“ eine besonders originelle Studie zum Thema bei. Er ließ 35 junge Leute mal mit echtem Sauerstoff im Gepäck, mal mit einer leeren Flasche auf dem Rücken 3500 Meter hoch klettern. Objektiv hatten die Bergsteiger, die nur Placebo einatmeten, zwar schlechtere Blut-, Sauerstoff-, Herz- und Entzündungswerte, subjektiv fühlten sie sich aber nicht schlechter. Noch interessanter wurde es jedoch, als er die Kletterer zunächst zweimal mit Sauerstoff üben ließ, bevor er sie mit leerer Flasche den Berg hinaufschickte. Plötzlich blieben selbst die harten Herz- und Entzündungswerte unverändert. Das Training hatte den Placeboeffekt verstärkt. „Konditionierung“ nennt die Lernpsychologie seit Iwan Petrowitsch Pawlow den Trick, durch regelmäßiges Wiederholen eines Reizes dem Körper Reaktionen anzutrainieren. Das ist nicht nur für den Speichelfluss von Hunden belegt, sondern auch für Scheinmedikamente. Wenn der Patient nicht nur im Kopf erwartet, dass es ihm besser geht, sondern sein Körper zuvor gelernt hat, dass damit zu rechnen ist, lassen sich die Grenzen des Placeboeffekts weiter hinausschieben, dann verändert er selbst zuvor unverrückbare Laborwerte. Das gilt auch für das Immunsystem. So lässt sich zum Beispiel das Immunsuppressivum Ciclosporin A teilweise durch Zuckerwasser ersetzen, auch allergische und autoimmune Hautreaktionen kann man so bremsen. Nutzen lassen sich solche Tricks aber bisher nur bei der langfristigen Gabe eines echten Medikaments, um beispielsweise Dosierungen zu verringern oder einzelne Pillen zu ersetzen.

          Einer mitfühlenden Ärztin kaufen Männer den Erfolg einer Behandlung eher ab

          Je stärker der Placeboeffekt ist, desto eher hat er allerdings auch Nebenwirkungen. Anfang der 1990 Jahre wollte Ursula Gundert-Remy, damals zuständig für die Medikamentenzulassung im Bundesgesundheitsamt, herausfinden, welche Nebenwirkungen bei der Gabe von Wasser, Milchzucker und ähnlichen Scheinwirkstoffen zu befürchten sind. Ein Mitarbeiter verglich damals die Probleme, die bei den Teilnehmern von Arzneimittelprüfungen unter Placebo und unter den Originalpräparaten aufgetreten waren – es waren dieselben.

          „Den Placeboeffekt als solchen gibt es eigentlich nicht, darüber ist man sich in der Forschung weitestgehend einig“, sagt Klaus Linde. Er sei eher als neurobiologisches Phänomenen anzusehen, das eng mit dem Setting der Therapie und der Interaktion zwischen Arzt und Patient verbunden ist. Das heißt: Milchzuckerpillen und Akupunktur übertragen nur die Wirkung des Heilrituals auf den Kranken. Hinzu kommt ein ganzes Bündel sogenannter Kontextfaktoren, die ebenfalls einen Einfluss ausüben: Operationen wirken stärker als Pillen, rote Tabletten besser gegen Schmerzen, blaue gegen Depressionen. Auch das Geschlecht spielt eine Rolle. So kaufen Männer den Erfolg einer Behandlung wahrscheinlich eher einer mitfühlenden Ärztin als einem distanzierten Arzt ab. Manche Menschen scheinen auch aus genetischen Gründen besonders empfänglich für Placebos zu sein. Ganz durchschaut ist das alles noch nicht. Aber es lehrt auch so schon eines: Es gibt nicht nur die Wissenschaft der Medizin, es gibt auch eine Kunst des Heilens. Die Erfolge und Misserfolge seiner Therapien hat sich ein Arzt schon aus diesem Grund oft genug selbst zuzuschreiben.

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