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Gefährliche Mykosen : Dein Feind, der Pilz

  • -Aktualisiert am

Pilze lieben es feucht. Aber das Grauen lauert nicht nur in der Dusche. Bild: Wolfgang Eilmes

Pilzerkrankungen werden unterschätzt, die richtige Diagnose kommt häufig zu spät. Resistenzen und exotische Keime sind auf dem Vormarsch.

          Zuerst traf es die Schweinswale. Craig Stevens musste zusehen, wie ein Kadaver nach dem anderen an die Küste von Vancouver Island geschwemmt wurde. Der Leiter des Zentrums für Coastal Health im Osten der kanadischen Insel obduzierte einen - und stieß auf Pilze. In den Organen wucherten sie wie Tumoren, das Lungengewebe wies heftige Entzündungsreaktionen auf. Das war um die Jahrtausendwende. Auch die Tierärzte der 750.000-Einwohner-Insel wunderten sich damals über die zahlreichen Hunde und Katzen mit sogenannten Mykosen, die plötzlich in ihre Praxen gebracht wurden.

          Einige Monate später litt dann Esther Young als eines der ersten menschlichen Opfer unter dem rätselhaften Erreger. Zunächst hatte die an sich gesunde 45-Jährige nur über Kopfschmerzen und Müdigkeit geklagt, nach ein paar Wochen setzten aber die ersten Lähmungen ein - ihr Gehirn war infiziert, und sie erlag den Folgen. Mikrobiologen fanden schließlich heraus, was Mensch und Tier zu schaffen machte: Cryptococcus gattii, ein Hefepilz, den man bis dahin nur in Australien und den Tropen angetroffen hatte. In Nordamerika hatte niemand mit ihm gerechnet, doch dort haben sich mittlerweile mehr als zweihundert Menschen damit angesteckt; beinahe jeder Zehnte überlebte die Infektion nicht, und die Epidemie nimmt kein Ende. Seltsamerweise sind meist Gesunde betroffen, obwohl man derart folgenschwere Infektionen bisher nur von Schwerkranken kennt.

          Geschätzte 13.000 invasive Pilzinfektionen bundesweit

          Mit Haut- und Nagelpilzen hat zwar jeder Dritte in Deutschland dann und wann zu kämpfen, ins Körperinnere dringen die Erreger aber meist nur bei Organtransplantierten, HIV-Infizierten, Intensivpatienten und Krebskranken. Sie leiden, wie es das Beispiel der Patientin Andrea Ludwig in der Uniklinik Köln verdeutlicht. Nassgeschwitzt sitzt die fast Siebzigjährige in ihrem Bett und hechelt nach Luft aus dem dicken Sauerstoffschlauch unter ihrer Nase. Nach einer Blutkrebstherapie vor zwei Monaten hatte der Schimmelpilz Aspergillus erstmals ihre Bronchien erobert. Nun scheint es, als sei der Erreger zurück, und die Patientin muss erneut mit einer Lungenentzündung kämpfen. Das bedeutet: noch mehr Zeit auf der Intensivstation, noch mehr Medikamente und wahrscheinlich eine künstliche Beatmung.

          Verdächtig: Schimmelpilz Aspergillus niger unter dem Mikroskop

          Betroffen sind also Menschen, deren Immunsystem keine Kraft hat, sich erfolgreich zu wehren. Rund 250 Fälle, bei denen solche invasiven Pilzinfektionen vermutet werden oder sogar belegt sind, hat man an der Uniklinik Köln im vergangenen Jahr unter insgesamt 60.000 stationär Behandelten gezählt. Auf 13.000 Fälle schätzen Fachleute die Zahl solcher Mykosen von Lunge, Gehirn oder Blutkreislauf bundesweit.

          Resistenzen nehmen zu

          Genau werden diese Zahlen von niemandem erfasst, doch der Trend ist eindeutig: Sie steigen seit Jahren. Das hat vor allem mit den immer kränker und älter werdenden Patienten zu tun - und auch mit immer kühneren Eingriffen. Zugleich stehen die Mediziner hier vor einem ähnlichen Problem wie im Kampf gegen resistente Bakterien: „Auch wir haben es immer häufiger mit Erregern zu tun, die gegen die gängigen Medikamente unempfindlich sind“, klagt Oliver Kurzai, Leiter des Nationalen Referenzzentrums für Invasive Pilzinfektionen in Jena.

          Nach einer Studie am Universitätsklinikum Essen ist bereits ein Drittel der Erreger von Pilzkrankheiten gegen eines oder mehrere Antimykotika resistent. Das jedenfalls hat eine Zählung unter den besonders gefährdeten Krebspatienten ergeben. Und es gibt kaum Alternativen: Während als Mittel gegen Bakterien zwanzig verschiedene Klassen von Antibiotika zur Verfügung stehen, sind es bei den Antimykotika gerade mal vier. „Bei manchen Erregern“, sagt Kurzai, „haben wir nur noch eine einzige Gruppe in der Hinterhand.“

          Jede Stunde zählt

          Aber auch ohne Resistenzen sind invasive Pilzinfektionen für geschwächte Patienten lebensbedrohlich: Gelangt die Hefe Candida zum Beispiel ins Blut oder macht sich Aspergillus nach einer schweren Operation in der Lunge breit, erliegt ein Drittel der Betroffenen diesen Erregern. „Oft wird bei den Patienten viel zu spät daran gedacht, dass hinter den Symptomen auch Pilze stecken könnten“, sagt Oliver Cornely, stellvertretender Leiter der Klinischen Infektiologie an der Uniklinik Köln. Erst wenn nach drei bis vier Tagen Antibiotika-Therapie das Fieber nicht besser werde, käme manch ein Kollege auf den Gedanken, dass hinter der Blutvergiftung oder Lungenentzündung vielleicht ein Pilz stecken könnte. Dann hat sich Candida aber oft schon im Körper ausgebreitet - die Folgen dieser Ignoranz lassen sich in Zahlen fassen: Mit jeder Stunde, um die sich eine antimykotische Therapie verzögert, sinkt bei einer Sepsis durch diesen Erreger die Überlebenswahrscheinlichkeit um zwei Prozent.

          Erschwerend kommt hinzu, dass Pilzinfektionen viel schwerer zu diagnostizieren sind als bakterielle Infekte. Aspergillus, Mucorales und Candida wachsen langsam und sind deshalb in den angezüchteten Kulturen erst spät zu erkennen. Auf verräterische Proteinfragmente im Blut ist auch kein Verlass, so bleibt oft nur, nach entsprechenden Erbinformationen in den Proben zu fahnden. Wenn die dafür notwendige Technologie zur Hand ist. Diese Umstände haben fatale Folgen, wie eine Studie aus Frankfurt am Main zeigt: Vor sechs Jahren haben sich dort die Pathologen am Universitätsklinikum einmal Fälle mit unbekannter Todesursache vorgenommen. In jedem zehnten Autopsiebericht wurde eine invasive Pilzinfektion erwähnt, dreißig Jahre zuvor waren es nur zwei von hundert Fällen. „Pilze führen ein Schattendasein“, warnt Cornely. „Ihnen wird viel zu wenig Beachtung geschenkt.“ Einen Namen hat sich Cornely gemacht, als er 2007 im renommierten New England Journal die erste prophylaktische AntiMykosen-Therapie für immungeschwächte Patienten vorstellte.

          Ist das Immunsystem zu schwach, endet die friedliche Koexistenz

          Dass Candida & Co bisher so wenig Aufmerksamkeit erhielten, könnte auch damit zu tun haben, dass das menschliche Immunsystem eigentlich gut mit Pilzen zurechtkommt. Diesen fällt es schwer, sich mit den menschlichen Körpertemperaturen zu arrangieren, und im Gegensatz zu Bakterien mangelt es ihnen an entsprechenden Toxinen, so dass sie vergleichsweise wenig im Körper anrichten können. Die rund eine Billion Pilze, die sich auf der Haut und im Verdauungstrakt tummeln, stören den Menschen normalerweise nicht. Das gilt sogar für potentiell gefährliche Erreger wie Candida. Mehr als die Hälfte der Deutschen trägt solche Hefepilze im Darm mit sich herum, die auch im Vaginalbereich vorkommen und Millionen von Frauen mal mehr, mal weniger zu schaffen machen.

          In Deutschland haben rund sieben Millionen Menschen mit Hautpilzen zu kämpfen, die oft die Füße befallen, sich aber auch sonst auf der Haut und in den Haaren verbreiten können. Das können durchaus Hefen, Spross- oder Schimmelpilze sein, am häufigsten ist jedoch der Fadenpilz Trichophyton rubrum verantwortlich. Dieser gehört zu den sogenannten Dermatophyten, die sich unter anderem vom Eiweißmolekül Keratin ernähren und denen mit entsprechenden Salben beizukommen ist; sind die Nägel befallen, müssen es manchmal Tabletten sein.

          Warum sich ein Mensch überhaupt damit infiziert, hängt nicht nur von Schwimmbadbesuchen ohne eigene Badelatschen ab oder vom Tragen verschwitzter Turnschuhe: Das individuelle Immunsystem ist unterschiedlich gut für den Kampf gegen diese Erreger gerüstet. Und entgehen kann man ihnen nur schwer, denn Dermatophyten werden sowohl von Menschen als auch von Tieren übertragen. Außerdem können Pilzgeflecht und Sporen lange auf Gegenständen oder Böden überdauern. Auch Sporen des Gießkannenschimmels Aspergillus atmet jeder täglich ein, und Asthmatiker müssen sich in Acht nehmen. Die friedliche Koexistenz endet aber spätestens dann, wenn das Immunsystem versagt. Für die fast acht Millionen Diabeteskranken und die rund sieben Millionen Deutschen mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung können Pilze ebenfalls zu Feinden werden.

          Von Anfang an unterschätzt

          Anfang der 1950er wurden die ersten Medikamente entwickelt, man fühlte sich damit sicher, dachte zudem, es könnten keine Resistenzen auftreten. Ein Irrtum, wie sich Mitte der neunziger Jahre herausstellte. Damals tauchten die ersten Aspergillus-Stämme auf, denen die Azole aus der wichtigsten Substanzklasse nichts mehr anhaben konnte. Verwandte Mittel waren zuvor noch im großen Stil in der Landwirtschaft eingesetzt worden, um Pflanzen vor Pilzbefall zu schützen. „Einiges spricht dafür, dass hier ein Zusammenhang besteht“, sagt Oliver Kurzai. Inzwischen gilt jeder zehnte Stamm in freier Natur als resistent, Kurzai will nun untersuchen, ob die Quote auf biologisch bestellten Feldern niedriger liegt.

          Ähnlich dramatisch ist die Situation im Bereich der Hefepilze, die amerikanischen Behörden warnten erst Ende Juni vor neuen, multiresistenten Hefepilzstämmen. Und im Spätsommer war Oliver Cornely damit in Köln konfrontiert, als er ein zweijähriges Kind behandelte. Dessen Candida-Blutvergiftung konnte nur mit einer letzten „exquisiten“ Medikamenten-Kombination bekämpft werden. Hätte die nicht mehr gewirkt, wäre man mit leeren Händen dagestanden. Angesichts der Not hätte man sich schon bei Pharmaunternehmen nach noch nicht zugelassenen Medikamenten erkundigt, sagt Cornely. Immerhin waren die Bemühungen erfolgreich: Die Mediziner konnten die Therapie vor einem Monat stoppen, die Laborwerte sind nach wie vor gut. Das Kind erlitt keinen Rückfall - und darf in der kommenden Woche endlich wieder nach Hause.

          Der Klimawandel macht es den Exoten leicht

          In Sicherheit, das verdeutlicht die Epidemie von Vancouver Island, darf sich der Mensch allerdings nicht wägen. Seitdem Mediziner Cryptococcus gattii im Blick haben, wurde diese exotische Hefe auch an anderen Orten in Nordamerika entdeckt. Selbst in Deutschland wird der Erreger durchschnittlich einmal pro Jahr bei Menschen oder Haustieren gefunden - ohne vorherigen Auslandsaufenthalt. Womöglich geht noch so manche Lungenentzündung auf sein Konto, während die verwandte Art C. neoformans für rund sechzig Fälle von Gehirnhautentzündung jährlich verantwortlich ist. Dabei handelt es sich um einen für Immungeschwächte gefährlichen Hefepilz, der bundesweit im Taubenkot vorkommt.

          Der New Yorker Mikrobiologe Arturo Casadevall befürchtet, dass der kanadische Ausbruch nur ein Vorbote dafür gewesen ist, was die Globalisierung noch an weiteren Überraschungen bereithält. Denn Indizien deuten darauf hin, dass der Tropenbewohner mit Früchten oder Holzimporten nach Kanada gelangte. Dort angekommen, veränderte sich der Pilz. Ob sich die fremde Hefe nun mit einheimischen Verwandten kreuzte, Gene von anderen Pilzen einsammelte oder selbständig zu einem weitaus gefährlicheren Keim mutierte - oder ob alles auf einmal passierte, ist noch nicht geklärt. Nur hätte zuvor niemand einem Pilz eine solch bedrohliche Flexibilität zugetraut. Der Klimawandel, vermutet Casadevall vom Albert Einstein College of Medicine, könnte weiteren Tropenpilzen den Weg nach Norden ebnen. Erreger wie Paracoccidioides brasiliensis oder Penicillium marneffei zum Beispiel, die bisher nur selten aus dem Ausland eingeschleppt wurden und dann bald wieder verschwanden.

          Ein Versteck von Cryptococcus gattii ließ sich inzwischen auf Vancouver Island ausfindig machen: Die exotischen Hefepilze hatten sich in Baumhöhlen in einem Naturreservat eingenistet. Seitdem Menschen diese Wälder meiden, steigt die Zahl der Infizierten zumindest nicht weiter. Zwar ist Vancouver Island nicht Sylt, und die nordamerikanischen Probleme sind scheinbar fern, aber dieses Beispiel verstehen Experten weltweit als Warnung: Es wird nicht der einzige Pilz bleiben, dessen Wandelfähigkeit in Zukunft wohl für böse Überraschungen sorgt.

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