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Medizinethik : Die segensreichen Herzklappen für Moldawien

  • -Aktualisiert am

Der Herzchirurg Axel Haverich Bild: dpa

Ist das der Gipfel einer Kampagne? Der Herzchirurg Axel Haverich ist wegen Patentfragen vom Zukunftspreis ausgeschlossen worden. Ungerechterweise wurde sein Team fragwürdiger Heilversuche „im armen Ausland“ bezichtigt.

          7 Min.

          Ein Team des Hannoveraner Herzchirurgen Axel Haverich wurde vorletzte Woche für den Deutschen Zukunftspreis des Bundespräsidenten 2008 nominiert - und an diesem Dienstag wieder denominiert. Mit dem Zukunftspreis werden seit zwölf Jahren innovative wissenschaftliche Ideen ausgezeichnet, die zu erfolgreichen Produkten geführt haben.

          Das preiswürdige Produkt, das Haverich gemeinsam mit deutschen und moldawischen Kollegen entwickelt hat, ist eine geweblich veränderte, durch "Tissue engineering" gewonnene Herzklappe von verstorbenen Spendern, die bei Kleinkindern mit angeborenem Herzklappendefekt eingesetzt werden kann. Bisher konnten solche unbehandelt zum Tode führenden Herzfehler nur durch die Verpflanzung künstlicher oder von Schweinen stammender Herzklappen therapiert werden. Beides durchaus keine befriedigenden Verfahren: Die einen Implantate erfordern dauerhaft Medikamente zur Blutverdünnung, die anderen halten nicht lange - vor allem aber wachsen beide nicht mit, so dass die Kinder mehrfach operiert werden müssen. Dieses Elend könnte nun ein Ende haben. Seit 2002 wurden 19 Kinder mit den neuen, mitwachsenden Klappen versorgt; 18 von ihnen sind seither wirklich und offenbar dauerhaft gesund. Überdies verspricht die eingesetzte Methode Therapieerfolge auch für viele andere Patientengruppen. Eine naheliegende Zukunftspreis-Nominierung, möchte man meinen.

          Vorwurf ethischer Verstöße

          Das sehen manche Kritiker anders. Zum einen beansprucht eine andere deutsche Forschergruppe die Innovation für sich, zeiht also das Haverich-Team des Plagiats. Zum anderen wird ihm ein ethischer Vorwurf gemacht, weil die ersten 18 Operationen nicht etwa in Deutschland, sondern in Moldawien vorgenommen wurden. Der Plagiatsvorwurf, den die Beschuldigten für gänzlich unberechtigt halten, kann und muss allein von der "Scientific Community" geprüft werden. Doch weil diese Klärung nicht in der gebotenen Eile erfolgen konnte, hat die den Bundespräsidenten beratende Jury den Vorschlag Haverich gestern zurückgezogen - bedauernd und ausdrücklich nicht wegen der erhobenen ethischen Vorwürfe. Diese aber stehen weiterhin im Raum und rufen so die Medizinethik auf den Plan.

          Der vierjährige David Plöger war das erste deutsche Kind, dem Axel Haverich (rechts) die neuen mitwachsenden Herzklappen implantierte.

          "Für Kinderversuche ins arme Ausland", titelt wenige Tage nach der Nominierung die "Süddeutsche Zeitung". Und stellt das Unterfangen als ein Projekt dar, das zwar "Anzeichen" der therapeutischen Überlegenheit habe ("gesichert ist es nicht"), aber den ethischen Makel aufweise, dass seine klinische Erprobung nicht in Deutschland, sondern unter suspekten Bedingungen eben in Moldawien stattgefunden habe. Wo Haverich selbst kein Unrechtsbewusstsein habe, werden eine Zürcher Medizinrechtlerin und ein Frankfurter Ethiker als Zeugen der Kritikwürdigkeit zitiert: Die eine unterstellt Haverich, er habe "das Risiko offenbar nicht eingehen" wollen, diese Heilversuche hierzulande zu unternehmen, auch wenn sie nicht rechtswidrig gewesen wären. Der andere äußert zwar "ein gewisses moralisches Verständnis" für Haverich, redet aber von "Karnickelversuchen im Ausland" und rät von einer Ehrung durch den Bundespräsidenten ab. Das ist starker Tobak. Das droht hängenzubleiben. Zu Recht?

          Ausweichen ins Ausland?

          Unterstellt wird hier - und inzwischen in sich ausweitenden Kreisen -, dass die Hannoveraner mit ihren Heilversuchen nach Moldawien ausgewichen seien, um dort ihre Forschung unbehelligt von bürokratischen und ethischen Hürden zu betreiben. Wenn man ihre Aktivitäten dort begrüßt habe, dann doch nur deshalb, weil Armut und schlechte medizinische Versorgung den betroffenen Kindern, anders als in Deutschland, keine therapeutische Alternative gelassen hätten. Also eine Form von Ausbeutung und damit ethisch unvertretbar - auch wenn die Transplantationen letztlich erfolgreich waren. Das mag auf den ersten Blick einleuchten. Doch man muss, denke ich, viel genauer hinsehen, um ein solches Urteil bekräftigen - oder zurückweisen zu können.

          Axel Haverich ist nicht nur ein im In- wie Ausland hoch dekorierter, unbescholtener Arzt und Wissenschaftler, sondern auch seit Jahren ein häufig nachgesuchter Berater der Forschungs- und der Biopolitik, auch in Fragen der Ethik. Das allein garantiert ebenso wenig wie der glückliche Ausgang der Heilversuche, dass diese ethisch unproblematisch waren. Natürlich nicht. Was aber zählt, sind allein die genauen Umstände und die aus ihnen zu ziehenden Rückschlüsse. Die Hannoveraner haben sich dazu in den vergangenen Tagen mehrfach geäußert. Sie haben Gründe, Motive, Zeugen und Publikationen benannt, die in meinen Augen nach einer anderen ethischen Lesart verlangen. Wenn die Umstände so waren wie geschildert, und ich habe keinerlei Veranlassung, daran zu zweifeln, dann stellt sich die Angelegenheit in folgender Weise dar.

          Die Vorgeschichte

          Schon Haverichs Vorgänger, Hans-Georg Borst, arbeitete mit Kollegen der Universität Moldawien zusammen: Er versorgte sie mit Knowhow und Geräten, operierte vor Ort, lud Kollegen zur Weiterbildung nach Hannover ein. Haverich "erbte" diese Kooperation bei seinem Amtsantritt 1996: Er oder seine Oberärzte fuhren seitdem regelmäßig nach Moldawien, um vor Ort Patienten zu versorgen und die Standards hiesigen Operierens zu vermitteln. Im Zuge dieser Zusammenarbeit kam ein junger moldawischer Kollege nach Hannover, Dr. Cebotari, heute Mitglied des nominierten Teams. Cebotari engagierte sich auf dem Gebiet des Tissue engineering und überwachte letztlich die Tierexperimente, in denen die besagten mitwachsenden Herzklappen präklinisch getestet wurden (mehr als zweihundert erfolgreiche Implantationen bei Schafen).

          Anschließend waren es maßgeblich er und seine moldawischen Kollegen, die auf den Einsatz dieser Klappen in ersten klinischen Heilversuchen bei Kindern drängten - bei Kindern in ihrem Heimatland, die man damit vor dem Tod retten könne. Haverich selbst zögerte zunächst, willigte dann aber ein. Der hier relevante Punkt: Moldawien wurde nicht zur Testung "ausgewählt", wie insinuiert, sondern war schon anfänglich - auch auf Drängen moldawischer Ärzte - an dem Vorhaben beteiligt. Das macht einen Unterschied.

          Die ersten Heilversuche in Moldawien wurden 2002 unternommen. An zwei Kindern. Als beide nach vierjähriger Beobachtungszeit gesund geblieben und die Klappen mitgewachsen waren, publizierte das moldawisch-deutsche Team diese Heilversuche in einer angesehenen internationalen Fachzeitschrift. Erst danach wurden weitere Kinder operiert. "Heilversuche" sind rechtlich und ethisch immer dann gerechtfertigt, wenn sie mit informierter Zustimmung des Patienten oder seines Stellvertreters stattfinden und ein höheres Potential an Lebensrettung oder Leidenslinderung versprechen als alle verfügbaren Alternativen. Heilversuche erfolgen also primär im Eigeninteresse des Patienten, anders als der Begriff "Kinderversuch" suggerieren könnte. Beide Bedingungen waren in den moldawischen Pionierfällen erfüllt: Erstens waren die Eltern ausführlich und dokumentiert aufgeklärt worden, nicht nur von ihren eigenen Ärzten, sondern auch - über Dolmetscher - von den deutschen Kollegen. Zweitens hatten die Kinder tatsächlich keine Alternative. Tierische und künstliche Klappen waren in Moldawien so rar, dass betroffene Eltern zehn Jahresgehälter dafür hätten aufbringen müssen.

          Was waren die Alternativen?

          Ein Kritiker hat eingewandt, die Hannoveraner selbst hätten den moldawischen Eltern als Alternative die herkömmlichen Klappen anbieten (also kostenlos bereitstellen) müssen. In dem ganz anderen Fall eines erwachsenen Moldawiers mit lebensbedrohlichem Riss der Brustschlagader hatte Haverich tatsächlich über Nacht ein künstliches Transplantat aus Deutschland besorgen lassen. Hätte er Ähnliches auch in diesen Fällen tun müssen? Doch wohl nicht, wenn diese Alternativen auch schon in Deutschland knapp und teuer waren, und wenn die Ärzte auf dem Boden guter experimenteller Vorergebnisse und plausibler Theorien die neue Methode für deutlich überlegen hielten. Und das taten sie. Forschungsinteresse war hier offenbar nur sekundäres Motiv. Im Vordergrund stand die begründete Hoffnung, den moldawischen Kindern die therapeutisch optimale Option zugänglich zu machen. Das macht einen Unterschied.

          Warum aber wurden diese Versuche dann nicht auch in Deutschland durchgeführt? Dies richtig zu interpretieren, scheint der sensibelste Punkt zu sein. In Deutschland gab es immerhin die - wiederholte Operationen erfordernden - herkömmlichen Klappen. Und auch wenn Haverich und sein Team ihre neuen Klappen für deutlich besser hielten, war der Ausgangszustand für deutsche Kinder nicht derjenige verzweifelter Aussichtslosigkeit. So war ethisch betrachtet die "Indikation" zu einem Heilversuch weniger klar. Man hätte sich lieber auf ein Gutachten des Robert-Koch-Instituts gestützt. Damit aber wollte man dort so lange warten, bis endlich die ausstehenden EU-Geweberichtlinien veröffentlicht würden - für Haverichs Team eine ärgerliche bürokratische Hürde. Dieselbe Hürde erschwerte offenbar auch den anderen Weg, der im Rückblick vielleicht als der ethisch korrekteste erscheint: in Hannover eine regelrechte klinische Studie durchzuführen, mit prospektivem Design und Genehmigung der Ethikkommission. Doch während dies für die Prüfung neuer Arzneimittel unbezweifelbar der richtige (und rechtlich vorgeschriebene) Weg ist, funktioniert der Fortschritt in chirurgischen Fächern zum Teil anders.

          Eine unabhängige Ethikkommission wurde zugezogen

          Aus nachvollziehbaren Gründen werden Operationstechniken "am Tisch" laufend verbessert - zumindest von den "begnadeten" Chirurgen, die dann auf Kongressen und in Veröffentlichungen darüber berichten. Auf diesem Weg der kumulativen Innovation entsteht ein Großteil dessen, was in Verfahrens- oder Materialfragen als jeweiliger Operationsstandard gilt. Man bedient sich serieller Verbesserungsversuche statt kontrollierter Vergleichsstudien, die hier oft genug weder als machbar noch als fruchtbar gelten. Nun zählen geweblich veränderte Herzklappen eher zu den Arzneimitteln (als die sie kürzlich auch rechtlich eingeordnet wurden) als zu den Operationsverfahren, doch sind die Grenzen hier unscharf und schwierig - für beteiligte Chirurgen wie unbeteiligte Gutachter.

          Jedenfalls waren die Hannoveraner Herzchirurgen überzeugt davon, die moldawischen Kinder besser zu therapieren als die Kinder aus Hannover. Kollegen sagen im Rückblick, wären sie damals in Deutschland Eltern eines Kindes mit schwerstem Herzklappen-Defekt gewesen und hätten die Option der neuen Klappen gehabt, hätten sie sich vermutlich schon damals gegen die herkömmlichen entschieden. Auch das macht einen gewaltigen Unterschied.

          Gleichwohl hatte offenbar auch Haverich von Anfang an Sorge vor versehentlicher oder von außen unterstellter Doppelmoral. Bewährtes in Deutschland - Riskantes in Moldawien. Daher drang er auf das Votum einer Ethikkommission vor Ort, die zunächst eingerichtet werden musste und unter Leitung des nationalen Gesundheitsministeriums hochkarätig besetzt wurde. Anders als unterstellt, war diese Kommission nicht eine von "Haverichs Gnaden", sondern unabhängig.

          Zudem konsultierte Haverich in Deutschland einen prominent besetzten Beirat, der dem Moldawien-Projekt einhellig zustimmte. Die Veröffentlichung der ersten beiden Moldawien-Heilversuche, die Vorstellung des Verfahrens auf zahlreichen großen Kongressen, sie alle trafen auf Zustimmung und Bewunderung. Nicht ein zweifelhafter Alleingang im ethischen Urteil, sondern ein kommuniziertes und transparentes Kollektivurteil trug das Projekt. Auch das macht einen Unterschied.

          Unbegründete Verurteilungen

          Es gibt in der Forschung einige bekannte und gewiss etliche vertuschte Projekte, die sich die unsichere Rechtslage, die schlechte medizinische Versorgung, die Ignoranz oder die Armut der Patienten in anderen Ländern zunutze machen. In solchen Fällen werden Patienten diskriminiert und ausgebeutet - im Interesse von Profiten und Karrieren. Das ist ohne Zweifel ethisch intolerabel. Das Haverich-Projekt scheint mir nicht im Entferntesten ein solches Unternehmen zu sein. Im Gegenteil.

          Immerfort wird in den methodischen Debatten zur Bioethik die Bedeutung der Einzelfallgerechtigkeit, der Kontextsensitivität, der Urteilskraft beschworen, die uns gemeinsam davon abhalten sollten, zu sturen Prinzipienreitern zu werden. Diese Forderung ist berechtigt. Wer nun gegen die Auszeichnung oder gar schon gegen die Nominierung des Haverich-Unternehmens anführte, es werde damit das "falsche Signal" gegeben und zur unmoralischen Auslagerung unserer Forschung eingeladen, der verletzt ebendiese Forderung. Unsere Forscher und Ethikkommissionen verdienen die hier angebrachten Differenzierungen.

          Unsere Bürger sind mündig genug, um zu wissen, dass die Gegenstände ethischer Beurteilung komplex sind. Unsere Journalisten und Experten sollten sich tunlichst vor Vorverurteilungen hüten. Die Jury, die den Bundespräsidenten berät und das Haverich-Projekt ausdrücklich nicht aus ethischen Gründen, sondern wegen seiner angefochtenen Innovativität von der Nominierungsliste genommen hat, sieht dies offenbar genauso.

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