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Kritik am Hautkrebs-Screening : Geschäftsmodell Todesangst

  • -Aktualisiert am

Monitorbild von Melanom-Zellen (schwarzer Hautkrebs) Bild: dpa

Prävention paradox: Seit Jahren wird emsig nach frühen Anzeichen für Hauttumore gesucht – und viel verdient. Am Nutzen gibt es Zweifel. Wird die Überprüfung bewusst verschleppt?

          8 Min.

          Seit sechseinhalb Jahren wird in Deutschland mit einem bundesweiten Programm auf Hautkrebs gescreent, ohne dass der Öffentlichkeit ein offizieller Evaluationsbericht vorgelegt worden ist. Das bundesweite Hautkrebs-Screening verschlingt nicht nur mehrere hundert Millionen Euro im Jahr, sondern es bestehen auch erhebliche Zweifel am Nutzen des Programms. Bundesgesundheitsminister Gröhe hat vor wenigen Wochen einen offenen Brief erhalten, in dem fünfzehn Ärzte um Jürgen Tacke, Hautarzt in Köln, die wissenschaftlichen Grundlagen in Frage stellen. Die Ärzte fordern neben der Veröffentlichung des Evaluationsberichts auch eine unabhängige wissenschaftliche Überprüfung der Studiendaten aus dem Modellprojekt in Schleswig-Holstein, auf dessen Basis das deutsche Programm eingeführt worden ist.

          Der bundesweite Hautkrebs-Screening wird im Zweijahreszeitraum von rund fünfzehn Millionen Menschen in Anspruch genommen. Das Programm sieht vor, dass sich alle gesetzlich Versicherten, die über 35 Jahre alt sind, im Zwei-Jahres-Rhythmus zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen von speziell geschulten Haus- oder Hautärzten auf Hautkrebs untersuchen lassen können. Ein Verdacht wird vom Hautarzt – nicht vom Hausarzt – abgeklärt. Kein anderes Land der Welt leistet sich ein vergleichbares Programm. Das bundesdeutsche Hautkrebs-Screening hätte spätestens fünf Jahre nach dem Start auf seine Qualität und die erreichten Ziele überprüft sein müssen. So hatte es der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Einführung im Jahr 2007 beschlossen. Dieser Zeitpunkt ist längst verpasst.

          Früher entdeckt?

          Das Hautkrebs-Screening ist mit der Erwartung eingeführt worden, dass schwarzer Hautkrebs früher entdeckt wird, dass in der Frühphase bessere Überlebenschancen bestehen und dass die Melanom-Sterblichkeit in der Bundesrepublik zurückgehen wird. Außerdem sollte jede Art von früh entdecktem Hautkrebs schonender und vielleicht sogar kostengünstiger behandelt werden. Angesichts dieser Erwartungen wäre die Erfassung von harten Endpunkten, wie dem Rückgang der Melanom-Mortalität, angezeigt. Eine solche Bewertung ist aber von Anfang an nicht vorgesehen gewesen. Die Zielparameter, die für die Evaluation des Hautkrebs-Screenings in der Krebsfrüherkennungsrichtlinie genannt werden, bewerten nur den Screening-Prozess. Es sind sogenannte Prozessparameter. Ein Rückgang der Melanom-Sterblichkeit lässt sich damit gar nicht erfassen. Ein Abgleich mit den Krebsregistern, der einen Rückgang der Melanom-Mortalität hätte zeigen können, ist nie beschlossen worden. Die für die Evaluation in der Früherkennungsrichtlinie benannten Parameter sind die Teilnehmerrate, die Anzahl der Verdachtsdiagnosen differenziert nach Arztgruppen, die Anzahl der bestätigten Diagnosen durch die Dermatologen, die Anzahl der falsch-positiven Befunde, die Entdeckungsrate und ob das Hautkrebs-Screening zusammen mit einer Gesundheitsuntersuchung beim Hausarzt in Anspruch genommen wird, so wie es bei der Einführung empfohlen worden ist.

          Der Gemeinsame Bundesausschuss hat im Jahr 2010 das BQS-Institut für Qualität und Patientensicherheit in Düsseldorf mit der Evaluation dieser Prozessparameter beauftragt. Das Institut ist eine Einrichtung der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Bundesärztekammer unter Einbeziehung des Deutschen Pflegerats. Der Bericht ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss inzwischen vorgelegt worden, wie eine Sprecherin auf Anfrage dieser Zeitung mitteilte. Wann allerdings mit einer Veröffentlichung zu rechnen sei, könne noch nicht gesagt werden, so die Sprecherin weiter. Auf die Fakten aus der Prozess-Evaluation durch das BQS-Institut muss die Öffentlichkeit also noch warten.

          Offener Brief

          In dem offenen Brief an Bundesgesundheitsminister Gröhe schreiben die Unterzeichner, dass sich die Wirksamkeit des Hautkrebs-Screenings nicht aus dem Modellprojekt in Schleswig-Holstein ableiten lässt. In diesem Bundesland war das Screening zwischen Juli 2003 und Juni 2004 unter Alltagsbedingungen ohne adäquate Kontrollgruppe mit 360288 Personen getestet worden. Die Unterzeichner sehen in dem Modellprojekt keine Früherkennungsstudie, weil auch bereits erkrankte Personen teilnehmen konnten. Sie kritisieren zudem, dass in den Veröffentlichungen unterschiedliche Angaben zur Anzahl der frühen und späten Melanome in dem Projekt gemacht werden, und bezweifeln, dass der Diagnosezeitpunkt im Projekt zu günstigeren Melanom-Stadien vorverlegt wurde.

          Die Unterzeichner fordern, dass alle Studiendaten offengelegt und wissenschaftlich diskutiert werden. Eckhard Breitbart von der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention in Hamburg, Initiator des Modellprojektes, sagt dazu, dass das Projekt als Machbarkeitsstudie und nicht als Früherkennungsstudie angelegt gewesen sei und mit der Maßgabe durchgeführt worden sei, die „Durchführungsmöglichkeiten eines 2-stufigen Hautkrebsfrüherkennungsprogramms“ unter „Realbedingungen“ zu überprüfen. Dabei hätten sich erste Hinweise auf sogenannte Screening-Effekte ergeben, wie die Steigerung der Inzidenz, die Verschiebung der Stadien und eine Reduktion der Mortalität, die auf eine erfolgreiche Früherkennungsmaßnahme hindeuten könnten, so Breitbart weiter. Abweichungen bei den veröffentlichten Studiendaten erklärt er mit Unterschieden bei der histopathologischen Befundung, die durch eine rechtlich bindende Qualitätssicherungsvereinbarung standardisiert worden ist. Die Vorverlegung des Diagnosezeitpunkts zieht Breitbart nicht in Zweifel.

          Noch einige Jahren warten?

          Wie hat sich die Melanom-Sterblichkeit in Deutschland seit der Einführung des Screenings entwickelt? Zeigen die Zahlen des Zentrums für Krebsregisterdaten, dass inzwischen weniger Menschen an einem malignen Melanom sterben als vor der Einführung des ambitionierten Programms? Die Antwort lautet: nein. Für Frauen ist die altersstandardisierte Melanom-Sterblichkeit zwischen 1998 und 2012 gleich geblieben und liegt bei 1,6 pro 100000 Einwohner. Für Männer ist sie von 2,3 auf 2,7 pro 100000 Einwohner gestiegen. Ist genügend Zeit seit der Einführung des bundesweiten Hautkrebs-Screenings verstrichen, um tatsächlich einen Rückgang der Melanom-Mortalität in den Krebsregisterdaten zu sehen, oder wird man noch einige Jahre warten müssen? Dieter Hölzel, der frühere Leiter des Tumorregisters München, ist der Ansicht, dass man einen Effekt des Screenings auf die Melanom-Mortalität in Deutschland sehen müsste. Grund sei die ungünstige Prognose bei dicken Melanomen. Etwa achtzig Prozent der 2700 Sterbefälle pro Jahr sind auf Melanome zurückzuführen, die dicker als zwei Millimeter sind. Die meisten der knapp 2200 Sterbefälle treten innerhalb von fünf Jahren nach der Erstbehandlung des Melanoms auf. Wenn beim Screening mehr dünne und weniger dicke Melanome gefunden werden, so wie es für ein effektives Hautkrebs-Screening zu erwarten wäre, müsste sich kurzfristig Jahr für Jahr der Rückgang der Melanomdicke und spätestens nach fünf Jahren auch ein Rückgang der Melanom-Sterblichkeit zeigen und vorgelegt werden, so Hölzel.

          Wie hat sich die Melanom-Mortalität in Schleswig-Holstein über die Jahre entwickelt? Alexander Katalinic vom Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Universität Lübeck und seine Kollegen schrieben im Jahr 2012 in der Zeitschrift „Cancer“, dass die altersstandardisierte Melanom-Mortalität in Schleswig-Holstein zwischen 1998/1999 und 2008/2009 – also vor und nach dem Modellprojekt – für beide Geschlechter um jeweils knapp fünfzig Prozent abgenommen hat (DOI: 10.1002/cncr.27566). Die Melanom-Mortalität war von 1,9 auf 1,0 pro 100000 Einwohner für Männer und von 1,4 auf 0,7 von 100000 Einwohnern bei Frauen gesunken. Katalinic und seine Kollegen führen diesen Rückgang auf das Modellprojekt zurück, weil er bei beiden Geschlechtern zu sehen war und sich nicht in Süddänemark, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen und Hamburg nachweisen ließ, wo zu dieser Zeit kein systematisches Hautkrebs-Screening angeboten worden war. Seit dem Jahr 2009 steigt die Melanom-Mortalität in Schleswig-Holstein allerdings wieder an, obwohl dort seit 2008 wieder gescreent wird. Katalinic sagt, dass dieser Anstieg zu erwarten gewesen sei, weil das Screening nach dem Auslaufen des Modellprojekts erst einmal für vier Jahre eingestellt worden sei, bevor es mit dem bundesweiten Screening wieder offiziell aufgenommen wurde. Es bleibt jetzt abzuwarten, ob sich der in Schleswig-Holstein beobachtete Rückgang der Melanom-Mortalität mit dem bundesdeutschen Programm reproduzieren lässt.

          Geringes Risiko

          Dem erwarteten Nutzen des Hautkrebs-Screenings hat der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Einführung nur ein geringes Risiko gegenübergestellt. „Die visuelle Ganzkörperinspektion ist nicht invasiv (keine speziellen Apparate), so dass durch den Screeningtest selbst kein potentieller Schaden zu erwarten ist“, heißt es in den „Tragenden Gründen“ zum Beschluss des Screenings. „Zu falsch-negativen Befunden gibt es keine Angaben“, steht weiter in dem Dokument. Bis heute sind keine detaillierten und systematischen Untersuchungen zum Schadenspotential des Hautkrebs-Screenings gemacht worden. Es können aber Komplikationen beim Entfernen verdächtiger Hautareale auftreten, die psychischen Belastungen können groß sein, und es können Mehrkosten durch unnötige Folgeuntersuchungen entstehen. Es ist auch wenig zu Überdiagnosen beim Hautkrebs-Screening bekannt. Unter einer Überdiagnose versteht man die Entdeckung einer Krebsvorstufe, die dem Betroffenen nie zu schaffen gemacht hätte, die also auch nicht hätte entdeckt und behandelt werden müssen.

          Das Hautkrebs-Screening wird von zwei Arztgruppen angeboten, den Haus- und den Hautärzten. Beide Gruppen dürfen das Screening erst dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abrechnen, wenn sie erfolgreich an einem achtstündigen Trainingsprogramm teilgenommen haben. Das Trainingsprogramm ist für beide Arztgruppen identisch. Haus- und Hautärzte durchlaufen also die gleiche Schulung. Das Hautkrebs-Screening wurde auf zwei Arztgruppen verteilt, weil es in Deutschland nur rund 3400 Hautärzte gibt. Die Dermatologie ist ein vergleichsweise kleines Fachgebiet. Wenn zwei Arztgruppen eingebunden sind, muss geklärt werden, ob das Screening von beiden Gruppen mit der gleichen Qualität angeboten wird. Auch diese Frage ist bisher nicht systematisch untersucht worden.

          Ob Hautkrebserkrankungen beim Screening übersehen werden, lässt sich am besten an der Zahl der Intervallkarzinome ablesen. Das sind die Hautkrebserkrankungen, die nicht beim Screening entdeckt werden, sondern zwischen zwei Reihenuntersuchungen erkannt werden. Diese Zahl lässt sich allerdings nur durch einen Datenabgleich mit den Landeskrebsregistern ermitteln. Dafür müssten aber entsprechende Vorkehrungen getroffen werden, die beim Hautkrebs-Screening noch nicht auf den Weg gebracht worden sind.

          Dermatologen stimmten nicht immer zu

          In dem Modellprojekt zum Hautkrebs-Screening in Schleswig-Holstein wurde auch untersucht, wie häufig beide Arztgruppen die Verdachtsdiagnose Hautkrebs stellen und wie oft sie dabei zum gleichen Ergebnis kommen. Dafür waren 36893 Männer und Frauen von beiden Arztgruppen gescreent worden. Die Nichtdermatologen äußerten bei 5980 Personen den Verdacht auf Hautkrebs. Bei 1280 Personen stimmten die Dermatologen dieser Einschätzung zu, bei den anderen 4700 Personen nicht. Bei den 30913 Personen, die von den Nichtdermatologen als unauffällig eingestuft worden waren, sahen die Dermatologen bei 3128 Personen einen Hautkrebsverdacht gegeben. Wäre jeder dieser Verdachtsfälle tatsächlich Hautkrebs gewesen, wären von den Nichtdermatologen zwei von drei Hautkrebserkrankungen übersehen worden.

          2010 veröffentlichten Dominik von Stillfried und Marc Fischer vom „Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung“ im Deutschen Ärzteblatt, wie gut Haus- und Hautärzte vor und nach der Fortbildung bei der Diagnose von Hauterkrankungen abgeschnitten haben (Bd.107, A1958). Den Ärzten wurden jeweils zwölf farbige Bilder von Hautveränderungen gezeigt. Nach fünfzehn Sekunden sollten sie unter fünf möglichen Diagnosen die richtige auswählen. Dermatologen erreichten im Vorher-Test 86,8 Prozent und verbesserten sich im Nachher-Test auf 91,8 Prozent. Von den Hausärzten erkannten 64,2 Prozent im Vorher-Test die zutreffende Diagnose, im Nachher-Test 76,4 Prozent. Wer einmal für das Hautkrebs-Screening in Deutschland geschult worden ist, muss kein zweites Mal antreten. Eine Rezertifizierung der Ärzte ist beim bundesdeutschen Hautkrebs-Screening nicht vorgesehen. Es ist auch noch nie systematisch untersucht worden, ob das Hautkrebs-Screening eher von den Ärzten angeboten oder von den Patienten nachgefragt wird. Ungeklärt ist auch, ob ein risikoadaptiertes Screening einem altersbezogenen Screening ab 35 Jahren vorzuziehen ist. Das Risiko für Hautkrebs ist nämlich nicht für alle Personen gleich. Einige sind gefährdeter als andere. Das hat unter anderem mit dem Hauttyp und der UV-Exposition zu tun.

          Keine einzige Studie

          Es gibt keine einzige kontrollierte randomisierte Studie, die den Nutzen des Hautkrebs-Screenings eindeutig belegt. Das hat auch der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Einführung des bundesdeutschen Programms eingeräumt. In Deutschland ist mit der Einführung des bundesdeutschen Screenings die Chance auf eine kontrollierte randomisierte Studie vertan worden, weil es keine Region mehr ohne Screening gibt. In Australien ist eine kontrollierte randomisierte Studie wegen fehlender Finanzierung abgebrochen worden. Kein anderes Land der Welt hat ein vergleichbares Programm eingeführt. Auch nicht Australien, wo Hautkrebs dreimal häufiger ist als in Deutschland. In den Vereinigten Staaten hat die „US Preventive Services Task Force“ im Jahr 2009 keine Empfehlung für ein flächendeckendes Hautkrebs-Screening gegeben. Andere Länder machen nur zufällige und punktuelle Angebote wie den „Euro-Melanoma Day“. In Deutschland erstatten viele Krankenkassen das Hautkrebs-Screening inzwischen bereits für Mitglieder ab dem zwanzigsten Lebensjahr, was den Kreis der Anspruchsberechtigten noch einmal vergrößert hat. Dabei hatte sich der Gemeinsame Bundesauschuss ausdrücklich gegen das Screening von Jüngeren ausgesprochen. „Ein früherer Screeningbeginn wäre aufgrund der niedrigen Inzidenz und Mortalität in der Altersgruppe unter 35 Jahren nicht effektiv“, steht in den „Tragenden Gründen“ zum Beschluss des Screenings. Es ist dringend an der Zeit, das bundesdeutsche Hautkrebs-Screening auf den Prüfstand zu stellen.

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