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Herzklappe : Die Kathetertechnik steht in der Kritik - zu Recht?

  • -Aktualisiert am

Unterstützung für die Herzklappe, minimalinvasiv Bild: AP

Seit Einführung vor acht Jahren hat die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation eine steile Karriere gemacht. Manchen ging das zu schnell. Die Krankenkassen verdächtigen die Kliniken.

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          Seit Einführung vor acht Jahren hat die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation, kurz TAVI, eine steile Karriere gemacht. Manchen ging das zu schnell, besonders die Krankenkassen verdächtigen die Kliniken, den minimalinvasiven Herzklappenersatz aufgrund höherer Gewinnspannen häufiger als nötig vorzunehmen. Der Kardiologe und  Betriebswirt Jochen Reinöhl hat sämtliche in Deutschland zwischen 2007 und 2013 durchgeführten Behandlungen dieser Art analysiert. Im „New England Journal of Medicine“ stellt er aktuell die Ergebnisse vor.

          Herr Reinöhl, die TAVI wird zu schnell, zu unkritisch und zu häufig eingesetzt, lautet der Vorwurf an Sie und Ihre Kollegen. Haben die Kritiker Recht?

          Sicher nicht. Tatsächlich lässt sich zeigen, dass die Zahl der TAVI-Behandlungen hierzulande in den letzten Jahren deutlich gestiegen ist – stärker als in unseren Nachbarländern. Während vor acht Jahren nur circa 150 Patienten über einen solchen, durch die Arterie vorgeschobenen Katheter eine neue Aortenklappe eingesetzt wurde, waren es 2013 rund 60-mal mehr. Allerdings sind es vor allem die besonders alten und besonders kranken Patienten, bei denen sich die Ärzte für die TAVI entscheiden. Und das sind genau die Menschen, denen wir früher nicht helfen konnten, weil die Alternative, eine Operation, zu belastend für sie gewesen wäre. Menschen, die früher an ihrer Aortenklappenstenose gestorben wären – wie meine Großmutter. 

          Allerdings steigt laut Ihrer Studie nicht nur die Zahl der älteren TAVI-Patienten, sondern auch die der jüngeren. Zwar nicht ganz so steil, aber stetig.

          Jochen Reinöhl ist Oberarzt am Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen und Leiter der Abteilung „Intervention bei strukturellen und angeborenen Herzkreislauferkrankungen“.
          Jochen Reinöhl ist Oberarzt am Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen und Leiter der Abteilung „Intervention bei strukturellen und angeborenen Herzkreislauferkrankungen“. : Bild: Foto Archiv

          Weil es durchaus noch andere Gründe gibt, die für eine TAVI-Prozedur sprechen. Es stimmt, dass der Nutzen aktuell nur für Patienten nachgewiesen ist, die auf Grund der Zahl ihrer Lebensjahre oder auf Grund ihrer Begleiterkrankungen für eine Operation nicht oder nur bedingt in Frage kommen. Aber unsere Daten zeigen, dass andere Betroffene ebenfalls von einer TAVI profitieren. Wer zum Beispiel zuvor schon einmal am Herz operiert wurde, ist deutlich besser bedient, wenn sein Brustkorb kein zweites Mal eröffnet werden muss. Der Einsatz eines Katheters ist für ihn die sicherere Alternative. Und selbst wenn das errechnete Risikoprofil etwas anderes ergibt; manchmal kommt man als  verantwortungsvoller Arzt zu der Einschätzung, dass ein Patient zu gebrechlich ist, um eine solche Operation zu überstehen. Und es gibt auch Studien, die uns in dieser Einschätzung unterstützen.

          Rund 300 Millionen Euro zusätzliche Mehrkosten, auch das haben Sie errechnet, verursachen die Transkatheter-Aortenklappen-Implantationen jedes Jahr im deutschen Gesundheitssystem. Sind Ärzte in ihrer Einschätzung manchmal etwas zu großzügig, um Gewinne zu machen?

          Natürlich gibt es schwarze Schafe, das will ich im Einzelfall gar nicht ausschließen. Allerdings konnten wir anhand der Daten unserer eigenen Klinik zeigen, dass sich im Mittel mit den Erlösen einer TAVI gerade einmal die Kosten decken lassen, die oft bei solchen schwerkranken Patienten anfallen. Aber bei der überwiegenden Zahl der Eingriffe, dafür spricht auch unsere Studie, kann man davon ausgehen, dass die TAVI in den richtigen Fällen eingesetzt wird. Und meiner Meinung nach ist es ein großer Vorteil unseres Gesundheitssystems, dass es uns das auch erlaubt.

          Laut den Ergebnissen Ihrer Untersuchung ist das durchschnittliche Risiko, nach einem TAVI-Eingriff zu versterben,  mehr als doppelt so hoch wie nach dem operativen Konkurrenzverfahren. Wie ist das zu erklären?

          Das Problem ist, dass man die beiden Verfahren in dieser Hinsicht eigentlich nicht vergleichen kann. Das ist geradezu unmöglich, weil wir von zwei vollkommen verschiedenen Gruppen sprechen: Die chirurgischen Patienten sind deutlich jünger und gesünder als die TAVI-Patienten. Insofern wird die Kathetertechnik bei dieser unfairen Gegenüberstellung immer schlechter abschneiden.

          Vor allem auf Grund der Schlaganfall-Quote in der Folge von TAVI-Eingriffen wurde von manchen ja zu einem vorsichtigeren Umgang mit der Technik geraten. Was haben Ihre Daten hier ergeben?

          Wenn wir uns alle Patienten anschauen, haben 2,5 Prozent einen Schlaganfall erlitten – nach dem chirurgischen Klappenersatz sind es 1,8. Aber auch hier kann man nur darauf hinweisen, dass die beiden Gruppen nicht vergleichbar sind; die TAVI-Patienten sind im Schnitt 81 Jahre alt, die chirurgischen 70 Jahre.

          Traten noch andere Komplikationen bei den TAVI-Eingriffen auf?

          Hier wären an erster Stelle schwerwiegende Blutungen (8,2 Prozent)  – die allerdings nach einer Operation deutlich häufiger sind – , eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion (5,5 Prozent)  und die Einpflanzung eines Schrittmachers (16 Prozent) zu nennen. Dank jahrelanger Übung und verbesserter Technik treten Komplikationen inzwischen seltener auf als noch 2007 bei der Einführung der Therapie. Ähnliches ist beim Konkurrenzverfahren nicht zu beobachten. Und selbst die leichte Abnahme der chirurgischen Komplikationsraten dürfte vor allem einer Tatsache zu verdanken sein: dass die Hochrisikopatienten von früher jetzt mit einer TAVI behandelt werden.

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