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Gefäße im Gehirn : Mehr Schaden als Nutzen

  • -Aktualisiert am

Ein Eingriff ist nicht immer die beste Lösung Bild: dpa

Die Therapie von Gefäßkurzschlüssen im Gehirn birgt übermäßige Gefahren - darunter auch schwere Schlaganfälle. Nützt Abwarten mehr als der Eingriff?

          Missbildungen der Hirngefäße stellen die Patienten oft vor eine schwierige Entscheidung: Sie können entweder abwarten und hoffen, dass die Ader nicht platzt, oder sich einer potentiell heilsamen, aber äußerst gefahrvollen Gefäßreparatur unterziehen. Handelt es sich bei dem Defekt um einen Kurzschluss zwischen dem arteriellen und dem venösen Blutkreislauf, eine arteriovenöse Malformation, ist die abwartende Haltung offenbar die bessere Lösung. Sie bewahrt den Patienten nämlich nachhaltiger vor schweren, teilweise tödlichen Schlaganfällen als ein Eingriff.

          Hierfür sprechen zumindest die Ergebnisse einer internationalen Studie mit dem Kürzel Aruba, an der 39 erfahrene Zentren in neun Ländern beteiligt waren. Die Probanden des Projekts, insgesamt 223 durchschnittlich 45 Jahre alte Männer und Frauen mit arteriovenöser Fehlbildung im Gehirn, waren bislang alle von einer Hirnblutung verschont geblieben. Viele litten allerdings an charakteristischen Symptomen, etwa Kopfschmerzen und Krampfanfällen. Alle Versuchspersonen erhielten daher einschlägige Medikamente, etwa Mittel gegen Kopfschmerzen oder auch Blutdrucksenker, um die Gefahr einer Gefäßruptur zu verringern. Bei einer Hälfte von ihnen wurde die Missbildung außerdem mit einem oder mehreren von drei kathetergestützten Verfahren ausgeschaltet: einer chirurgischen Resektion der abnormen Gefäße, einer lokalen Bestrahlung oder einer Injektion von Klebstoffen, die sich bei Blutkontakt verfestigen und damit zum Verschluss des behandelten Gefäßes führen.

          Vorzeitiges Ende der Studie

          Wie die Autoren der Studie, unter ihnen die Neurologen Jay P. Mohr vom Columbia University Medical Center in New York City und Christian Stapf vom APHP-Hôpital Lariboisière in Paris, in „Lancet“ (doi:10.1016/S0140-6736(13) 62302-8) berichten, mussten sie das Vorhaben, weitere Patienten in die Studie einzubeziehen, nach sechs Jahren vorzeitig beenden. Denn die Eingriffe hatten sich als übermäßig riskant herausgestellt. So waren in dem gefäßmedizinisch versorgten Kollektiv rund 37 Prozent der Patienten Opfer einer mitunter tödlichen Hirnattacke geworden und im anderen 8 Prozent, also deutlich weniger. Bedingt durch die größere Zahl an Schlaganfällen erlitten die gefäßbehandelten Patienten auch häufiger Lähmungen und andere neurologische Ausfälle. „Die Ergebnisse der Aruba-Studie fallen für viele unerwartet, aber überraschend eindeutig aus“, erklärt Stapf auf Anfrage. Denn sie belegten, dass die invasiven Therapien den Betroffenen nicht nur wenig Nutzen bringen, sondern ihnen schaden, und das möglicherweise längerfristig.

          Dass die einschlägigen Gefäßtherapien erst jetzt, nach jahrzehntelanger Anwendung, eingehender untersucht wurden, wirft ein Schlaglicht auf die Leichtfertigkeit, mit der neue chirurgische und medizintechnische Verfahren in die Kliniken Einzug halten und sich hier etablieren. Laut Stapf war es enorm schwierig, genügend Zentren von der Notwendigkeit eines systematischen Vergleichs zwischen einer Gefäßtherapie und einer abwartenden Haltung zu überzeugen. „In den Vereinigten Staaten, aber auch in Deutschland und anderen Nationen ließen sich viele Ärzte nicht dazu bewegen, an der Studie teilzunehmen“, erklärt der Neurologe. „Als Begründung hieß es, man könne es nicht verantworten, den Betroffenen einen Eingriff vorzuenthalten.“

          Keine nationalen Register

          Wie sich jetzt zeigt, beruhen solche ethischen Bedenken eher auf persönlichen Überzeugungen und Vorlieben als auf evidenzbasierter Medizin. So gibt es nicht einmal nationale Register, in denen die einschlägigen Behandlungsdaten systematisch erfasst und die Ergebnisse kontinuierlich ausgewertet werden. Sicherlich, die aktuellen Ergebnisse der Aruba-Studie können längst nicht alle Fragen klären. Erst die geplante Langzeitbeobachtung der Teilnehmer wird zeigen, wie die Verfahren langfristig abschneiden. Offen bleibt zudem, ob sich die einzelnen Eingriffsarten hinsichtlich des therapeutischen Ergebnisses unterscheiden. Um solche Berechnungen vornehmen zu können, bedarf es Untersuchungen mit sehr viel größeren Teilnehmerzahlen. Dass nicht mehr Probanden in die Aruba-Studie eingeschlossen wurden, lässt sich freilich nicht den Projektleitern anlasten. „Amerikanische Neurochirurgen haben die Studie faktisch boykottiert“, sagt Stapf, „und das, obwohl das Projekt von der Gesundheitsbehörde - und daher den amerikanischen Steuerzahlern - finanziert wurde.“

          Nicht nur arteriovenöse Kurzschlüsse, auch andere weitaus häufiger vorkommende Gefäßmissbildungen im Gehirn werden gemeinhin mit Verfahren angegangen, die nie einer sachgerechten Prüfung unterzogen wurden. Besonders zu erwähnen sind dabei die Hirnaneurysmen: Meist zufällig entdeckt, betreffen solche arteriellen Gefäßaussackungen im Gehirn schätzungsweise zwei bis fünf Prozent der Bevölkerung - fünfzig bis fünfhundert Mal mehr als die arteriovenösen Fehlbildungen. Je größer das Aneurysma, desto höher ist zugleich die Gefahr, dass die überdehnte Ader einreißt und Blut austritt. Das Gleiche gilt allerdings für das eingriffsbedingte Blutungsrisiko: Auch dieses steigt mit dem Umfang der Gefäßausbuchtung. Bei Patienten, deren Aneurysma noch intakt ist, muss man daher besondere Vorsicht walten lassen. Wie viele der Betroffenen sich hierzulande einem Eingriff unterziehen, lässt sich aufgrund des Mangels an einschlägigen Daten nicht beantworten. Trotz verschiedener Anläufe ist es bislang nicht gelungen, ein deutschlandweites Register für alle Aneurysmabehandlungen zu etablieren. Und auch der Versuch, in einer internationalen Studie den Nutzen einer gängigen Eingriffsart näher zu beleuchten, ließ sich aufgrund mangelnder Motivation der Ärzteschaft nicht verwirklichen („Trials“, doi:10.1186/1745-6215-12-64). So kam das Projekt nach drei Jahren zu einem jähen Ende, da zu wenige Probanden einbezogen worden waren.

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