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Altersmedizin : OP gelungen, Patient Pflegefall

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Nicht nur die Operation selbst ist für Ältere eine große Belastung. Auch die fremde Umgebung und der anonyme Klinikalltag können ihre letzten Reserven aufzehren. Bild: Klaus Rose/F1online

Wenn ältere Menschen ins Krankenhaus müssen, kann das böse ausgehen. Viele geraten in ein Delirium und finden sich anschließend nicht mehr zurecht. Nur an wenigen Kliniken unternimmt man etwas dagegen.

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          Bis vor zwei Jahren führte Annette Mons ein Leben, mit dem man mit neunzig Jahren wahrscheinlich zufrieden sein darf. Sie lebte immer noch in den eigenen vier Wänden, dreimal am Tag kam der Pflegedienst, und jedes Wochenende stand die Tochter vor der Tür, um bei Einkäufen und Papierkram Hilfe und Gesellschaft zu leisten. Bis zur Einweisung in die Klinik.

          Eigentlich waren es nur die verschlissenen Bandscheiben, die wieder einmal Probleme machten. Trotzdem bedeutete es für Annette Mons (Name von der Redaktion geändert) das Ende eines noch immer recht eigenständigen Lebens. „Mutter wusste nicht mehr, wer vor ihr stand, noch, wo sie war“, erinnert sich die Tochter an ihren ersten Besuch am Krankenbett. Nach einer „schmerzmedizinischen Rosskur“ samt der Umstellung der meisten Medikamente sei sie, um Hilfe rufend, durchs Zimmer geirrt und ihre längst verstorbene Schwester gesucht. Als sie aufgrund einer Darminfektion verlegt wurde, geriet ihr Leben völlig aus den Fugen. Tagsüber, erzählt die Tochter, habe die Mutter geschlafen, nachts die Station verrückt gemacht. „Sie musste sogar gefüttert werden.“

          Jeder Klinikaufenthalt hinterlässt Narben

          Seither ist Annette Mons ein Pflegefall. Sich selbst waschen und Medikamente einnehmen kann sie nicht mehr. Noch immer beschäftigt sie sich mit Menschen, die in Wirklichkeit seit vierzig Jahren tot sind. „Hätte ich sie doch einfach zu Hause behalten“, grämt sich die Tochter, die selbst als Krankenschwester ihr Geld verdient, „sie ein bisschen betüttelt, sie sich ihren Rückenschmerzen hingeben lassen. Wir Pflegenden wissen das doch, bei alten Menschen hinterlässt jeder Klinikaufenthalt seine Narben.“

          „Ältere Patienten haben oft nicht mehr die Reserven, die Belastungen einer Krankenhausbehandlung wegzustecken“, bestätigt Norbert Lübke, der Leiter des Kompetenzzentrums Geriatrie des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherungen in Hamburg. Das lange Liegen schwächt die ohnehin schon reduzierte Muskulatur, mit neuen Medikamenten gehen neue Nebenwirkungen einher. Eine Operation kann den letzten Rest an Widerstandskraft rauben. Aber wie im Fall von Annette Mons leidet bei vielen vor allem der Geist unter dem Klinikaufenthalt.

          Der amerikanische Neuropsychologe Robert Wilson vom Rush University Medical Center in Chicago machte sich einmal die Mühe, neun Jahre lang zu verfolgen, inwieweit sich ältere Menschen nach ihrer Klinikentlassung erholen. Wie sich in seiner Studie 2012 zeigte, bauten die Betroffenen im Anschluss an die Behandlung deutlich schneller ab als ihre Altersgenossen. „Das heißt, dass die Patienten in Hinblick auf ihre geistige Leistungsfähigkeit nach dem Krankenhausaufenthalt um 14 bis 15 Jahre gealtert waren“, sagt Wilson. Dies galt im Besonderen für jene mit einem komplizierten Krankheitsverlauf oder die, die schon vorher mit Gedächtnisproblemen zu kämpfen hatten.

          Ein Delir ist keine vorübergehende Geschichte

          Meist beginnen die Probleme mit der Verwirrung, die sich nach einer Narkose, nach einer Infektion oder nach einer Aufnahme auf die Intensivstation einstellt: „Die Patienten nehmen die Umwelt nicht mehr richtig wahr, sind häufig kaum noch im Bett zu halten und wissen oft weder, wo sie sind, noch, mit wem sie es zu tun haben“, erklärt der Psychiater Michael Hüll, Leiter der Klinik für Geronto- und Neuropsychiatrie im badischen Emmendingen. Andere wiederum liegen apathisch im Bett. „Delir“ nennen Ärzte diesen Zustand, wenn sie ihn nicht verharmlosend als „Durchgangssyndrom“ ansehen, als eine vorübergehende Phase der Umnachtung, die es mit Hilfe von Beruhigungsmitteln, Neuroleptika oder manchmal sogar durch körperliche Fixierung durchzustehen gilt. Dabei ist inzwischen bekannt, dass dieser vermeintliche Durchgang gerade für ältere Menschen oft ein Weg ohne Wiederkehr ist. „Ein Delir ist keine vorübergehende Geschichte“, sagt Hüll. „In der Regel bleibt immer etwas hängen. Je älter und kränker der Patient ist, desto mehr.“

          Delir-Patienten haben ein mehr als doppelt so hohes Risiko, die Klinik nicht lebend zu verlassen, berichtete kürzlich der Anästhesist Robert Stevens von der John-Hopkins-Universität in Baltimore im British Medical Journal. Sie verbringen fast eineinhalb Tage länger auf der Intensivstation und unter Umständen am Beatmungsgerät. Im Journal of the American Medical Association legte der niederländische Neurologe Willem van Gool dar, dass für Delir-Patienten ein mehr als doppelt so großes Risiko besteht, nach der Klinik im Pflegeheim zu landen.

          Offizielle Statistiken verharmlosen die Lage

          Acht Millionen Menschen im Rentenalter werden pro Jahr stationär in deutsche Krankenhäuser aufgenommen. Jeder fünfte von ihnen, schätzen Studien, rutscht in ein Delir. Besonders gefährdet sind Operierte, vor allem, wenn sie bereits über siebzig sind - das ist etwa fünf Millionen Mal der Fall. Nach Hüftgelenkseingriffen aufgrund eines Oberschenkelhalsbruchs hat fast jeder Zweite eine solche Bewusstseinsstörung. Nach herzchirurgischen Eingriffen sind sogar vier von fünf Patienten betroffen.

          Die offiziellen Zahlen klingen weniger dramatisch. Gerade mal 40.000 Delir-Fälle werden den deutschen Behörden jährlich über die Abrechnungsdaten gemeldet. „Die Kollegen wollen sich ihre Qualitätsstatistiken nicht verderben“, mutmaßt der Hamburger Geriater Norbert Lübke; sie würden solche Komplikationen einfach verschweigen. Es wird auch nicht erfasst, wie viele einst selbständige Patienten nach dem Klinikaufenthalt dauerhaft zum Pflegefall werden. Nur in Ausnahmefällen wurde das ermittelt, zum Beispiel nach Oberschenkelhalsbrüchen. Auf Basis von AOK-Daten muss davon ausgegangen werden, dass sich ein Jahr nach einem solchen Eingriff jeder vierte Operierte in einem Pflegeheim befindet. Das sind 25.000 Menschen jährlich. Ein Drittel von ihnen hatte zuvor noch zu Hause gelebt. Das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks, ein Routineeingriff, müssen rund 4500 Patienten mit einer stärkeren Pflegebedürftigkeit bezahlen. Sie sind danach zum ersten Mal dauerhaft auf fremde Hilfe angewiesen.

          Mit Bagatellproblemen zum Pflegefall

          Dabei ließen sich einige dieser Folgen verhindern. Denn ein Delir ist kein unabänderliches Schicksal. Am Anfang steht wahrscheinlich eine Stoffwechselstörung im Gehirn, die das Nervensystem regelrecht aufputscht. „Das scheint eine Art Perpetuum mobile der Verwirrtheit zu erzeugen“, sagt Michael Hüll. Sei einmal eine kritische Schwelle überschritten, verschlimmere jede weitere Aufregung die Symptome. Als Auslöser für das Ungleichgewicht kommen die verschiedensten Faktoren in Betracht. „Manchmal reicht schon die Kombination von Fieber, Unterzuckerung und bestimmten Antibiotika“, berichtet Hüll. Schmerzmittel könnten eine Rolle spielen, aber auch Entzündungen nach einer Operation, Narkosemittel, Bluthochdruck oder eine Niereninsuffizienz: „Es gibt tausend mögliche Auslöser, und während eines Krankenhausaufenthalts kommen besonders viele von ihnen zusammen.“ Mit fatalen Konsequenzen für das Gehirn: Verbindungen zwischen Nervenzellen lösen sich auf, einzelne Zellen gehen ganz zugrunde.

          Aber auch der Klinikalltag überfordert die Patienten. Die fremde Umgebung verwirrt sie. „Viele unserer älteren Patienten können sich trotz erster leichter kognitiver Probleme noch sehr gut mit dem vertrauten Umfeld zu Hause und mit ihrem regulierten Alltag arrangieren“, sagt die Anästhesistin Simone Gurlit, die am St.-Franziskus-Hospital in Münster die Abteilung für perioperative Altersmedizin leitet. „Im Krankenhaus passiert dann für sie etwas ganz Schlimmes: Plötzlich werden die Spielregeln von außen neu definiert.“ In der Klinik gebe es oft keine klaren Tag-und-Nacht-Rhythmen, die Bezugspersonen, also Ärzte und Schwestern, wechselten ständig, das gelte ebenso für Zimmer und Stationen. Auf den anonymen Fluren mangele es zudem an Orientierungshilfen. „All diese Einflüsse verlängern die Phase, in der jemand in einem Delir bleibt, und sie erhöhen auch die Wahrscheinlichkeit, dass jemand überhaupt in ein Delir gerät“, sagt die Ärztin. Dann werden Patienten mit Bagatellproblemen zu Pflegefällen.

          Nur eines von sieben Krankenhäusern besitzt eine Geriatrie-Abteilung

          Um das zu ändern, warb Gurlit mit ihrem früheren Chef Fördermittel ein und rief vor vierzehn Jahren ein Modellprojekt ins Leben. Ein älterer Mensch, der seither als Notfall oder zur Operation im St.-Franziskus-Hospital aufgenommen wird, trifft dort nun als Erstes auf das Geriatrie-Team. Altenpflegerinnen testen zunächst den kognitiven Status des Neuankömmlings. Ergeben sich Auffälligkeiten, nehmen sie den Patienten besonders unter ihre Fittiche. „Wir sind das stabile Gesicht des Patienten“, sagt eine von ihnen, „sein Beruhigungsmittel auf zwei Beinen.“ Indem sie ihn zu Untersuchungen und Eingriffen begleiten, ihn beraten, betreuen und den Kontakt zu den Angehörigen sicherstellen, sollen die Altenpflegerinnen dem Patienten helfen, in der neuen Welt zurechtzukommen. Gleichzeitig versucht man in Münster, Risikomedikamente zu meiden, und setzt bei den Narkosen auf besonders schonende Verfahren. In den Vereinigten Staaten hat sich mit dem Hospital Elder Life Program, kurz Help, inzwischen ein ähnliches Verfahren etabliert. Im April 2015 konnte ein Team des Evangelischen Krankenhauses Königin Elisabeth Herzberge in Berlin um den Psychiater Torsten Kratz im Deutschen Ärzteblatt belegen, wie erfolgreich diese Maßnahmen sind: Seitdem in der untersuchten Klinik delirgefährdete Patienten von einem speziellen Pfleger identifiziert und in der Folge intensiver betreut werden, rutscht dort nicht mehr jeder zweite, sondern nur noch rund jeder zwanzigste ältere Operierte ins Delir. Im Prinzip rechnet sich dieser Service auch aus kaufmännischer Sicht: Nachdem Gurlits Team beweisen konnte, dass ihr Programm die eigene Klinik kein Geld kostet, sondern im Gegenteil Ausgaben für Behandlungen spart, ist man inzwischen nicht mehr auf externe Fördermittel angewiesen. Das Klinikum übernimmt diese Leistungen.

          Nur haben sich die Erfolge anscheinend noch nicht herumgesprochen. „Solche Programme sind in deutschen Kliniken bislang leider eine Rarität geblieben“, klagt Norbert Lübke. Auch sonst ist Deutschland in Sachen Altenbetreuung in Kliniken noch ein Entwicklungsland. Nur eines von sieben Krankenhäusern besitzt überhaupt eine geriatrische Abteilung. Alle anderen kommen in der Regel ganz ohne Beistand eines Altersmediziners aus. Dabei wird genau der, sagt Lübke, immer notwendiger: „Angesichts der fortschreitenden Spezialisierung der Medizin fehlt gerade bei älteren Menschen zunehmend derjenige, der die Fäden zusammenführt.“

          Es fehlt in den meisten Fällen jemand, der den Kardiologen warnt, dass sich das neue Herzmittel nicht mit den Magenproblemen des Patienten verträgt. Oder der seine Kollegen darauf aufmerksam macht, dass man manches medizinisch Mögliche auch unterlassen kann, weil es zwar den Laborwert verbessert, aber nicht die Lebensqualität. Noch müsse sich vor allem der alte Mensch den Spielregeln des Krankenhauses anpassen, kritisieren Lübke und seine Kollegen. Aber so langsam, sagen die Geriater, könnte ihm die andere Seite entgegenkommen.

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