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Debatte um Wehenmittel Cytotec : Eine Frage der Dosis

Schwangere Frauen sind derzeit verunsichert, Sie tendieren eher zum Kaiserschnitt, seit Medien kritisch über den Einsatz des Medikaments Cytotec in der Geburtshilfe berichtet haben. Bild: dpa

Schwangere erhalten zur Geburt ein Medikament, das dafür nicht zugelassen ist. Im vermeintlichen Skandal um Cytotec wurden wichtige Punkte übersehen.

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          Vergangene Woche fanden Gynäkologen, Journalisten und das Gesundheitsministerium in ihren Postfächern einen anonymen Brief. Die Schicksale von sechs Müttern werden darin aufgelistet: Sie sollen im Krankenhaus teils sehr hohe Dosen eines Medikaments mit dem Wirkstoff Misoprostol erhalten haben, um die Geburt in Gang zu setzen. Ihre Kinder wurden mit Behinderungen geboren, eine Frau verblutete.

          Johanna Kuroczik
          Redakteurin im Ressort „Wissenschaft“ der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Eine Woche zuvor hatte die „Süddeutsche Zeitung„ und das ARD-Fernsehformat Report München über diese Fälle und die Gefahren dieses Medikaments berichtet. Und auf Details aufmerksam gemacht: Unter dem Markennamen Cytotec ist der Wirkstoff nur zum Magenschutz zugelassen, Kliniken beziehen es aus dem Ausland. Rund jede zweite Klinik verwendet es in der Geburtshilfe. „Oberflächlich betrachtet, klingt das nach einem richtigen Skandal“, sagt Franz Kainer, „wenn es so stimmen würde.“ Der Gynäkologe leitet an der Klinik Hallerwiese in Nürnberg die Abteilung für Geburtshilfe, hat an Lehrbüchern mitgeschrieben und verwendet das Medikament Cytotec seit Jahrzehnten. Und das Problem ist nicht das Mittel, sondern die Anwendung.

          Wer sich fragt, wie ein Medikament gegen Magengeschwüre überhaupt zu einem der wichtigsten Arzneimittel in der Geburtshilfe wurde, muss wissen, dass Brasilien eines der katholischsten Länder der Welt war, als Cytotec dort im Jahr 1986 zugelassen wurde. Die Verkaufszahlen des rezeptfreien Magenschutzmittels schossen schnell in die Höhe, Apotheken verkauften bis zu 50.000 Packungen im Monat. Der Wirkstoff Misoprostol gehört zur Gruppe der Prostaglandine, körpereigene Botenstoffe, die unter anderem die Muskulatur der Gebärmutter zu Kontraktionen anregen, wie bei einer Geburt. Dadurch wurde Cytotec zunächst ungeahnt zu einem Mittel für heimliche Abtreibungen, von denen es zuvor schätzungsweise vier Millionen im Jahr gegeben hat: In ihrer Not schluckten Frauen irgendwelche Pillen vom Schwarzmarkt, ließen sich in verbotenen Kliniken operieren oder fügten sich selbst Gewalt zu. Die Folgen illegaler Abtreibungen gehörten damals zu den häufigsten Todesursachen. Im Gegensatz dazu bot nun Misoprostol den Frauen eine Alternative für einen deutlich weniger riskanten oder schmerzhaften Abbruch. Abtreibungsgegner in den Vereinigten Staaten protestierten gegen das Mittel, daraufhin folgten in Brasilien Kampagnen. Anfang der Neunziger wurde dem freien Verkauf ein Ende gesetzt, auch auf Drängen der Kirche. Der Verband der Gynäkologen in Brasilien sprach sich für die Erforschung aus, Misoprostol barg nach ihren Einschätzungen Potential für die Frauenheilkunde.

          Im Wehensturm kriegt das Kind nicht genug Sauerstoff

          Der Mediziner Ludwig Kiesel war 1987 an einer der ersten Studien beteiligt, in der die Wirkung von Misoprostol auf die Gebärmutter untersucht wurde. „Damals war wenig über die Anwendung von Prostaglandinen bekannt“, sagt Kiesel, der mittlerweile die Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikum Münster leitet. Diese Botenstoffe vermitteln zahlreiche Vorgänge im Körper, beeinflussen den Schmerz und sind am Geburtsvorgang beteiligt. „Das Hormon Progesteron blockiert die Wirkung der Prostaglandine, aber zum Ende der Schwangerschaft nimmt diese Blockade ab“, erklärt Kiesel.

          Heute ist in Studien gut belegt, dass Misoprostol geeignet ist, um Wehen auszulösen, somit eine Geburt zu starten. „Es gibt keinen Wirkstoff zur Geburtseinleitung, der ähnlich gut in Studien untersucht wurde“, schreibt die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, DGGG, in ihrer Stellungnahme zu den kritischen Medienberichten. Und das renommierte Forschungsnetzwerk Cochrane Collaboration hatte vor sechs Jahren einmal 75 Studien mit mehr als 14000 Teilnehmerinnen zusammengefasst: Demnach ist Misoprostol genau so geeignet wie gängige Alternativen und führt zu weniger Notkaiserschnitten; über extrem seltene Komplikationen ließ sich keine valide Aussage treffen. Die Weltgesundheitsorganisation führt Misoprostol sogar auf ihrer Liste der essentiellen Wirkstoffe und empfiehlt es zur Geburtseinleitung.

          Besteht ein gewisses Risiko für eine Schwangere oder ihr Kind, wird die Geburt eingeleitet, wenn beispielsweise die Plazenta das Kind nicht mehr versorgen kann. „An der Charité haben wir in den vergangenen zwölf Jahren rund 10.000 Geburten mit Cytotec ohne Probleme eingeleitet“, sagt Wolfgang Henrich, der dieser Klinik für Geburtsmedizin vorsteht. Misoprostol sei ein sicheres Medikament zur Einleitung, doch es müssten wie bei jedem Medikament bestimmte Bedingungen gelten: Es darf nur in niedrigen Dosen verabreicht werden und in keinem Fall, wenn die Patientinnen bereits regelmäßige Wehen hat. Übelkeit, Fieber und Zitterkrämpfe könnten auftreten, eine gefürchtete Nebenwirkung ist der sogenannte Wehensturm: Wird die Gebärmutter überstimuliert, sind die Wehen zu stark, und das Ungeborene erhält nicht genug Sauerstoff.

          Prostaglandine weiten nicht nur das Bindegewebe im Gebärmutterhals, sondern lockern auch Narbengewebe am Uterus. Dadurch können längst verheilte Narben, wie sie nach einem Kaiserschnitt entstehen oder wenn Myome entfernt wurden, wieder aufreißen. Dann gehören Blutungen zum Risiko, allerdings ebenfalls, wenn die Geburt mit dem Hormon Oxytocin oder einem Vaginalgel, dass ein Prostaglandin namens Dinoproston enthält, eingeleitet wurde. Und das kann auch passieren, wenn Frauen überhaupt nichts erhalten: „Die Einleitung kann die Ruptur am Uterus begünstigen, nicht speziell das Medikament Cytotec“, erklärt Henrich den Zusammenhang.

          Cytotec ist zu billig für teure Zulassungsstudien

          Die anderen genannten Mittel sind zur Geburtseinleitung zugelassen, Cytotec nicht. Das muss zunächst nichts bedeuten, denn eine Zulassung wird nur erteilt, wenn die Pharmafirma eine solche auch beantragt. Sie müsste große, langwierige Studien durchführen, Risiken explorieren. Hersteller übernehmen nach Zulassung gegenüber dem Patienten gewissermaßen die Verantwortung und garantiert die Sicherheit für die jeweilige Indikation. Der Pharmakonzern Pfizer hat für Cytotec vor dreißig Jahren in Deutschland eine Zulassung erwirkt – und diese 2006 freiwillig zurückgegeben. Pfizer vertreibt andere Prostaglandine zur Geburtseinleitung, für Cytotec wurde nie eine Zulassung in der Geburtshilfe beantragt. „Das wird in absehbarer Zukunft auch nicht geschehen“, meint Kainer, „Cytotec ist zu billig.“ Der niedrige Preis hat historische Gründe: Da das Magenmittel mehrmals am Tag eingenommen werden sollte, über Monate, durfte die einzelne Dosis nicht teuer sein. Eine Tablette mit 200 Mikrogramm Wirkstoff kostet kaum fünfzig Cent, und zur Geburtseinleitung genügen zunächst nur ein Achtel dieser Menge, während mit den ausdrücklich dafür zugelassenen Prostaglandine die Kosten pro Einleitung teilweise im dreistelligen Bereich liegen. Zulassungsverfahren sind teuer und gerade in der Geburtshilfe sind Studien aufwändig: Welche hochschwangere Frau möchte schon gerne ein Geburtsmedikament an sich testen? Aus diesem Grund ist ein „Off-Label-Use“ von Medikamenten bei Schwangeren und Kindern durchaus üblich. Ärzte können sich im Rahmen der Therapiefreiheit auf ausreichende wissenschaftliche Evidenz berufen und das Medikament empfehlen, die Patientinnen müssen darüber aufgeklärt werden.

          Auf dem Schreibtisch des Gynäkologen Peter Husslein landete der Fall einer Frau zur Begutachtung, bei der das offenbar nicht ausreichend geschehen war. Sie erhielt Cytotec in hoher Dosis und verstarb später an ihren Blutungen. Husslein leitet die Klinik für Frauenheilkunde an der Universität in Wien und steht derzeit im Kreuzfeuer: In der Berichterstattung der „Süddeutschen Zeitung“ wurde er als Kronzeuge der Kritiker dargestellt. Husslein gilt als Fürsprecher von geplanten Kaiserschnitten auf Wunsch der Frauen und war vor dreißig Jahren für ein Pharma-Unternehmen tätig, dass Prostaglandine zur Geburtseinleitung vertrieb. Diese Umstände ändern aber nichts daran, dass er die aktuelle Rechtslage bei Cytotec bemängelt. Schäden durch Cytotec gründen auf Fehlern der Behandler, sagen jedoch die Befürworter: zu hohe Dosierung, falsche Indikation oder ein Versäumnis, nach Voroperationen am Uterus zu fragen. „Es wird schon so sein, dass der Großteil der Katastrophen wie Hirnschäden des Kindes durch Fehlanwendungen zu erklären ist“, sagt Husslein, „doch die sind durch die Rahmenbedingungen eindeutig fahrlässig herbeigeführt.“ Mit Rahmenbedingungen meint der Gynäkologe, dass es keine Tablette gibt, die nur 25 Mikrogramm Misoprostol enthält. Außerdem existiert in Deutschland derzeit keine gültige Leitlinie, die empfiehlt, wie Misoprostol zu dosieren ist. Eine der Frauen, deren Fall im „offenen Brief“ enthalten ist, schluckte anscheinend mehr als die dreifache Menge der maximalen Tagesdosis. Ärzte sind nicht verpflichtet, unerwünschte Nebenwirkungen einer Arznei zu melden, dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wurden 74 Verdachtsmeldungen zu Cytotec übermittelt, seit den kritischen Medienberichten folgten 257 weitere von Patientinnen.

          Schwangere Frauen sind im Moment stark verunsichert. Der Nürnberger Klinikchef Kainer berichtet, dass sich einige Patientinnen so vor der Einleitung fürchten, dass sie lieber einen Kaiserschnitt wählen. „Es wäre wünschenswert gewesen, eine aktuelle Leitlinie an der Hand zu haben, um die Ängste und Sorgen von Schwangeren umgehend beseitigen zu können“, räumt Kainer ein. Unabhängig von der aktuellen Berichterstattung plant die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Ende des Jahres eine aktualisierte Leitlinie zum Einsatz von Prostaglandinen in der Geburtshilfe zu veröffentlichen. „In der Zwischenzeit wird es eine Empfehlung zur optimalen Dosierung von Cytotec von der Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe der DGGG geben, die werden wir am Wochenende hoffentlich fertigstellen können“, sagt Kainer.

          Und eine Zulassung? Tatsächlich plant die Pharmafirma Azanta aus Dänemark diese noch bis Ende des Jahres zu beantragen. Angusta heißt die Tablette, enthält 25 Mikrogramm Misoprostol und ist bereits seit einigen Jahren in sechzehn europäischen Staaten zugelassen, darunter Schweden und Frankreich. Der medizinische Direktor von Azanta erklärt, dass sich der Preis auf ähnlichem Niveau bewegen werde wie die bisherigen teuren Prostaglandin-Präparate. Damit wird Misoprostol in der Geburtshilfe in Deutschland sicherer, doch Kliniken werden vermutlich weiterhin Cytotec verwenden.

          Die Mütter, die den offenen Brief verfasst haben, wünschen sich unter anderem klare Vorschriften im Umgang mit Cytotec, zum Beispiel einheitliches und ausführliches Aufklärungsmaterial, eine gesetzliche Meldepflicht bei Komplikationen und vor allem ein Dosierungsschema. Ihr Schreiben richtet sich allerdings nicht nur an die Geburtsmediziner, es beginnt mit den Worten „Sehr geehrter Herr Bundesgesundheitsminister Spahn“. Bis zum Redaktionsschluss hat darauf das Bundesgesundheitsministerium in Berlin allerdings noch nicht reagiert.

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