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Chirurgie : Anästhesie ohne Narkosegas

  • -Aktualisiert am

Narkose-Demonstration am Patientenmodell Bild: picture-alliance / dpa

Hat man früher Gasgemische für die Narkose verwendet, verabreicht man heute zunehmend Infusionen. Die optimalen Dosierungen lassen sich dabei allerdings oft nur schwer abschätzen. Ein neues Verfahren verspricht die Lösung dieses Problems.

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          Die Patienten können nach dem Eingriff selbst vom Operationstisch in ihr Krankenbett steigen, die Aufwachräume in den Kliniken neben den Operationssälen leeren sich rasch, Lachgas hat als Narkosegas weitgehend ausgedient und fristet ein Dasein als Partydroge. Dies ist überzogen dargestellt das Ende eines Wandels, der derzeit bei den Narkoseverfahren zu beobachten ist. Haben früher Gasgemische für die Betäubung, die Muskelentspannung und die Schmerzfreiheit gesorgt, ist es heute ein Pharmacocktail, der als Infusion verabreicht wird. Totale intravenöse Anästhesie (Tiva) heißt das Verfahren, unter dessen Namen sich vor kurzem auch eine internationale Fachgesellschaft gegründet hat.

          Die intravenöse Anästhesie kämpft jedoch mit einem grundsätzlichen Manko: Narkosegase werden über Beatmungsgeräte verabreicht, so dass die ausgeatmeten Gasgemische nicht verloren gehen. Die Differenz zwischen ausgeatmeter und eingeatmeter Luft - und somit das, was im Körper wirksam wird - kann gemessen werden. Das ermöglicht eine äußerst zuverlässige Bestimmung der Konzentration des Narkosemittels im Körper.

          Die intravenöse Anästhesie berechenbar machen

          Anders ist es, wenn Medikamente injiziert werden. Die Substanz verschwindet in der Blutbahn und verteilt sich im Körper, wo sie dem Stoffwechsel unterliegt und schließlich ausgeschieden wird. Wie viel davon die entscheidenden Stellen - etwa das Gehirn - erreicht, lässt sich deshalb nur annähernd aus der infundierten Dosis abschätzen. Hier sollte der Anästhesist sorgfältig arbeiten, sonst ist beispielsweise die Narkose nicht tief genug, der Verbrauch von Narkotika zu hoch, oder der Patient wacht viel zu spät auf.

          Diese Schwierigkeiten hilft eine Strategie mit der Bezeichnung Target-controlled infusion (TCI) zu vermeiden, die die intravenöse Anästhesie ergänzt, aber derzeit unter den Fachleuten für viel Diskussionsstoff sorgt. Dass die TCI-Methode kein wissenschaftliches Spielzeug ist, sondern ein Konzept mit Zukunft, befand unlängst eine internationale Autorengruppe um Stefan Schraag vom Golden Jubilee National Hospital in Glasgow in der Zeitschrift „Der Anästhesist“ (Bd. 57, S. 223) und führte viele gute Argumente auf.

          Die TCI macht die intravenöse Anästhesie gleichsam berechenbar. Sie hält dank automatisierter Pumpsysteme diejenige Konzentration an Narkose- und Schmerzmitteln und an muskelentspannenden Substanzen im Körper aufrecht, die für die speziellen Bedingungen eines Patienten erforderlich sind. Der Arzt gibt dem System die Zielwerte vor. Die Software berechnet daraus, wie viel von dem Wirkstoff zu Beginn der Narkose notwendig ist und während der Operation benötigt wird und wie stark die Dosis rechtzeitig zum Aufwachtermin reduziert werden muss. Was recht einfach klingt, birgt allerdings seine Schwierigkeiten, wie die aktuelle Debatte zeigt.

          Narkoseübungen am Simulator

          Das derzeit am häufigsten verwendete intravenöse Anästhetikum Propofol zum Beispiel wirkt bei Frauen und älteren Patienten stärker. Raucher hingegen benötigen für die gleiche Narkosetiefe mehr von dem Wirkstoff als Nichtraucher. Solche Kriterien können zum Teil bereits von den automatischen Systemen berücksichtigt werden. Die Software sollte auch für den Fall gerüstet sein, dass der Patient unter einer Herzschwäche leidet oder sein Blutvolumen nicht den Normwerten entspricht.

          An der Abteilung für Anästhesie der Universitätsklinik in Mainz werden solche Konstellationen inzwischen auch für die intravenöse Anästhesie trainiert. Dort hat das Üben auf dem Gebiet der Narkose bereits Tradition. Ärzte können an Patientensimulatoren zeigen, ob sie Standardsituationen im Griff haben und schwierige Notfälle bewältigen. Wolfgang Heinrichs hat in Mainz mit einer interdisziplinären Gruppe die Möglichkeit geschaffen, dass man auch die automatischen Infusionspumpen für das TCI-Verfahren am Simulator trainieren kann. Der simulierte Organismus stellt die denkbaren Unterschiede der Patienten möglichst wirklichkeitsnah dar, und die Teilnehmer lernen, das jeweils richtige pharmakologische Modell auszuwählen und anzuwenden.

          Weniger Nachwirkungen durch intravenöse Narkose

          Die intravenöse Narkose bietet gegenüber der Inhalationsnarkose viele Vorteile. Beim Aufwachen leiden die Patienten deutlich seltener unter Übelkeit und Erbrechen. Sie sind rascher wach und können sich besser orientieren, was man vor allem bei der Anästhesie von Kindern schätzt. Zwar müssen die Patienten nach wie vor im Aufwachraum unter Beobachtung sein, wenn sie das Bewusstsein wiedererlangen.

          Das geht aber inzwischen so schnell, dass dort, wo hauptsächlich die neuen Verfahren zur Anwendung kommen, die Aufwachräume während der Hauptoperationszeit kaum noch voll belegt sind. Zudem treten offenbar keine Halluzinationen oder andere Sinnestäuschungen nach Propofol-Anästhesie auf. Allerdings muss auf eine ausreichende Schmerztherapie nach dem Eingriff geachtet werden, da bei den herkömmlichen Narkosen der Patient durch das Nachwirken der Opiate noch längere Zeit nach der Operation vor Schmerzen geschützt ist.

          Operationen an den Augen und im Gehirn werden erleichtert, weil der Augeninnendruck gesenkt wird und eine Hirndrucksteigerung unterbleibt. In zunehmend mehr chirurgischen Disziplinen löst die Tiva die traditionelle Narkose als Standardverfahren ab. Für Patienten, die zu Temperaturanstiegen (Maligne Hyperthermie) während einer Narkose neigen, ist es die Behandlung der Wahl. Im Operationssaal entfällt die Belastung des Personals mit den in Spuren entweichenden Narkosegasen. Auch das Militär und Ärzte in Katastrophengebieten interessieren sich zunehmend für eine Form der Anästhesie, bei der man auf das Mitführen schwergewichtiger Geräte verzichten kann.

          Das EEG läuft mit

          Besonders hilfreich ist die Möglichkeit, die Beatmung des Patienten - denn auch bei intravenösen Narkosen sind die Atemmuskeln gelähmt - mit einer Rachenmaske vornehmen zu können und auf einen Tubus in der Luftröhre zu verzichten. Vor allem dann, wenn die Halswirbelsäule des Patienten die Intubation, das Einführen des Luftröhrentubus, erschwert, erweist sich eine solche Maske als äußerst hilfreich. Die Maske erlaubt aber auch eine bequeme Lagerung des Patienten. Sie wurde zunächst für kurze Eingriffe, etwa Gelenkspiegelungen, begrüßt. Inzwischen hat sich die Kombination Maske und Tiva so bewährt, dass sie wegen der Lagerungsvorteile auch bei Operationen, die länger als eine Stunde dauern, von manchen Kliniken bevorzugt wird.

          In seltenen Fällen erleben die Patienten Phasen der Operation offenbar mit, weil sie nicht tief genug schlafen. Solche Ereignisse sollten bei Verwendung von Narkosegasen seltener vorkommen. Ob dies eine Folge der noch nicht genügend sicher berechenbaren Konzentrationen der verwendeten Pharmaka ist, lässt sich derzeit nicht mit Sicherheit sagen. Bei den Simulationsversuchen in Mainz wird auch das trainiert, so dass für mehr Sicherheit während der Narkose gesorgt wird. Das Modell des künstlichen Organismus erlaubt es nämlich auch, die Hirnströme im EEG zu überwachen, die dem Arzt Auskunft über die Narkosetiefe geben.

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