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Chirurgen unter Druck : In die Pause gezwungen

  • -Aktualisiert am

In einer deutschen Klinik wird einem Spender eine Niere entnommen, die für eine Transplantation vorgesehen ist Bild: dpa

Strenge Arbeitszeitgesetze verschlechtern den OP-Erfolg. Und gerade in Deutschland leidet die Weiterbildung für junge Chirurgen. Jetzt wird eine Reform gefordert.

          Sie greifen am liebsten zu Messer, Nadel und Faden, aber man lässt sie nicht. Die Rede ist von Chirurgen – und das, was ihrer bevorzugten Tätigkeit, dem Operieren, einen Riegel vorschiebt, sind zum einen die unflexiblen Arbeitszeitgesetze und zum anderen die überbordende Administration. Aus dieser Zwickmühle scheint es kein Entkommen zu geben. Eine Veröffentlichung im amerikanischen Fachjournal „Annals of Surgery“ nimmt die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie deshalb jetzt zum Anlass, um für eine neue Weiterbildungsordnung zu plädieren. Die kanadische Metaanalyse, auf die Bezug genommen wird, umfasst 135 Studien, in denen es um die Auswirkungen des Gesetzes zur Limitierung ärztlicher Dienstzeiten auf junge Chirurgen in der Ausbildungszeit ging. Die Reduzierung der Arbeitszeiten hat demnach nicht dazu geführt, dass der Nachwuchs sich besser fühlte, die Ergebnisse bei den operierten Patienten waren schlechter und die jungen Ärzte schnitten bei der Facharztprüfung umso schlechter ab, je mehr sie sich an rigide Dienstzeiten hielten (Bd. 259 \[6\], S. 1041). Das ist nur eine von vielen wissenschaftlichen Analysen dieser Art, was davon zeugt, dass den Ärzten die Thematik unter den Nägeln brennt – und offensichtlich den Chirurgen besonders.

          Seit August 2010 ist europaweit eine Arbeitszeitregelung für Ärzte in Kraft, die die Wochenarbeitszeit auf 48 Stunden begrenzt, ein einzelner, ununterbrochener Klinikdienst darf sechzehn Stunden nicht überschreiten. Deutlich länger dürfen die Kollegen in den Vereinigten Staaten arbeiten, hier ist ein durchgehender Dienst von 24 Stunden erlaubt, danach müssen mindestens zehn Stunden Pause folgen, die Wochenarbeitszeit darf 80 Stunden nicht überschreiten. Aber trotz der nationalen Unterschiede laufen seither sowohl europäische Ärzte, hier besonders die britischen Chirurgen, als auch die amerikanischen Kollegen Sturm gegen die Begrenzungen. Die Begründung lautet meist, dass das Training im Operationssaal unzureichend bliebe und dadurch die Qualität des Operierens gefährdet würde. Der Wunsch, die Fehlerquote zu reduzieren, weil die Chirurgen so mehr Freizeit hätten, ausgeruhter und entspannter seien und dann weniger Fehler machten, habe sich nicht erfüllt. Es wird aber absehbar auch kein Zurück zu längeren Arbeitszeiten geben. Wie kann es dann gelingen, dem Nachwuchs in den operativen Fächern mehr zu dem zu verhelfen, was für ihre Arbeit entscheidend ist?

          Größter Zeitfresser

          Nach Ansicht von Michael Höckel, Leiter der Universitätsfrauenklinik Leipzig und der Leipzig School of Radical Pelvic Surgery, ist die Dokumentationspflicht zum größten Zeitfresser geworden. „Die jungen Ärzte müssen heutzutage dreifach dokumentieren“, erläutert er den Aufwand. Schriftlich halten sie in der Krankenakte wichtige Informationen über den Verlauf des stationären Aufenthaltes fest. Da nun inzwischen zwar alles auch, aber eben nicht nur elektronisch dokumentiert wird, verdoppelt die Transkription ins Intranet der Klinik diesen Aufwand. „Damit endet das Dokumentieren aber noch nicht, denn in einer dritten Variante, die mit den beiden ersten nicht deckungsgleich ist, muss das Ganze so verschlüsselt werden, dass es den Abrechnungsmodalitäten der Krankenkassen genügt“, sagt der Gynäkologe, der selbst Operationen zur radikalen Entfernung von fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs entwickelt hat, die allein schon mitunter sechzehn Stunden oder länger dauern. Solche Beispiele machen deutlich, dass nicht nur übliche Stationsdienste und Standardoperationen, sondern immer wieder auch extrem aufwendige Eingriffe mit dem Spagat zwischen Dienstzeitbegrenzung und Schreibtischtätigkeit in Einklang gebracht werden müssen. „Die Abläufe zur Zufriedenheit aller zu gestalten, ist momentan eine der größten Herausforderungen für den Klinikchef“, sagt Höckel.

          Bei diesem Bemühen sieht der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Peter M. Vogt, den Standort Deutschland indes in mehrfacher Hinsicht benachteiligt. Der Direktor der Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover nennt hier zuallererst die DRGs (disease related groups). „Deutschland hat es sich offenbar zum Ziel gesetzt, so viele Eingriffe wie irgend möglich dem Diktat der Fallpauschalen zu unterwerfen“, beklagt Vogt. Die darin definierte Standardvergütung bedeutet, dass ein Krankenhaus zum Beispiel für eine bestimmte Operation, also die Entfernung des Blinddarms oder eine Totalendoprothese für ein Gelenk, eine festgelegte Summe an Geld erhält. Das erfasse jedoch nicht die Zeit, die nötig ist, um jüngere Kollegen zu unterweisen.

          Bessere Weiterbildung in England?

          Der Chefarzt verweist zudem auf nationale Unterschiede in der Chirurgenausbildung, die sich etwa in der personellen Ausstattung widerspiegelt: „Während zum Beispiel in England das Verhältnis von Ausbilder zu Assistenzarzt eins zu eins oder maximal eins zu zwei beträgt, hat hierzulande ein Oberarzt fünf Assistenten zu betreuen.“ Ein Unterschied ist zudem, dass beispielsweise in England ein Chirurg eigenverantwortlich Dienste übernehmen kann, wenn er bestimmte Operationen beherrscht. In Deutschland ist dies zwingend an den Facharzttitel gebunden, auch dann, wenn der nur noch eine Formsache ist. Außerdem wandern versierte Chirurgen als Facharzt häufig zu Spezialkliniken der privaten Ketten ab. Diese sind womöglich auf einen einzigen Eingriff getrimmt, setzen etwa nur noch Hüftprothesen ein und locken mit besserer Planbarkeit. Solche Zentren können unter DRG-Bedingungen durchaus kostendeckend arbeiten, aber sie sorgen auch indirekt für eine Selektion der Patienten und für eine Verschlechterung der Situation in den großen Krankenhäusern: So wird der jüngere, noch fitte Prostatapatient im kleinen Prostatazentrum operiert, ist rasch wieder mobil und entlassen. Der ältere Diabetiker, der einen Herzinfarkt hatte und raucht, kommt zur Prostataoperation jedoch in das Krankenhaus der Maximalversorgung. In diesen Kliniken, die wesentlich für die Ausbildung sorgen und zudem die schwierigen Patienten zugewiesen bekommen, reichen die DRG-Pauschalen nicht aus, um die zusätzliche Arbeit aufgrund der Assistenten-Weiterbildung zu berücksichtigen, und auch nicht, um für den überproportional hohen Anteil jener Kranken zu vergüten, die eine längere und aufwendigere Pflege benötigen als der Durchschnitt. „Das benachteiligt gerade jene Krankenhäuser, die wesentlich die Weiterbildung schultern“, mahnt Vogt.

          Die Ausbildungsstrukturen in Deutschland halten diesen veränderten Bedingungen kaum noch stand. Den angloamerikanischen Ländern kommt zugute, dass ihr medizinisches Ausbildungssystem von jeher verschulter war. In der Chirurgie bedeutet dies, dass ein bestimmtes Ausbildungslevel es dort erlaubt, bestimmte Fertigkeiten vorauszusetzen. „Hier weiß man nie so genau, was ein Assistenzarzt kann, selbst wenn er schon drei Jahre in der Chirurgie Dienst tut“, beschreibt Vogt das Dilemma. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie möchte daher dem Curriculum für die Weiterbildung der Chirurgen eine einheitliche Struktur geben. Das soll helfen, jene zeitlichen Ressourcen für die Facharztausbildung zurückzugewinnen, die so dringend dafür benötigt werden, den Operationskatalog – als Nachweis der Qualifikation – zu erfüllen. Denn die Gesellschaft sieht sich nicht zuletzt angesichts ihrer Nachwuchssorgen in der Pflicht. Ein Zurück zu längeren Arbeitszeitmodellen wird es in Zeiten, da immer mehr Ärzte auf die Vereinbarkeit von Beruf und Familie pochen, nicht geben. Daher gilt es, aus der verfügbaren Zeit das meiste herauszuholen.

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