Aufklärungspflicht des Arztes : Das riskante Gespräch vor dem Eingriff
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Eine Operation - sollte man vorher in jedem Fall aufgeklärt sein? Bild: dpa
Was wollen, was sollen Patienten wissen? Wie viel Aufklärung muss sein? Ärzte haben begonnen, über die Frage zu debattieren – denn Wissen kann in diesem Fall gefährlich werden.
Durch eine Peridural- oder rückenmarksnahe Anästhesie kann es zu einer Querschnittslähmung kommen, eine Narkose birgt das Risiko von Lungenschäden, der Einsatz einer HerzLungen-Maschine bei Herzoperationen geht mit der Gefahr eines Schlaganfalls für den Patienten einher, und jede banale Mandeloperation beim Kind kann tödlich enden. Auch wenn manche dieser Risiken extrem selten sind, sie werden vor einem Eingriff mit dem Patienten besprochen. Nur der aufgeklärte Patient kann rechtsgültig einwilligen in das, was mit ihm geschehen soll. Bei manchen erhöht dies ihre Ängste jedoch so sehr, dass die Konzentration der Stresshormone im Blut ansteigt und sich auf diese Weise die Unwägbarkeiten einer Operation sogar noch verschlimmern. Denn ein unruhiges vegetatives Nervensystem, das Atmung, Herzschlag und Blutdruck reguliert, macht die Steuerung einer Narkose umso schwieriger. Anästhesisten und Chirurgen befinden sich mithin beim Aufklärungsgespräch in einer misslichen Situation. So, wie es einen Noceboeffekt bei Medikamenten gibt – je mehr Nebenwirkungen im Beipackzettel stehen, desto mehr wird der Patient verspüren –, gibt es auch den Noceboeffekt des Aufklärungsgesprächs vor einem Eingriff.
Je umfangreicher und exakter die Operations- und Narkoserisiken beziffert werden, desto größer die Chance, dass der Patient durch die Verarbeitung seiner Ängste Schaden nimmt – so lautet jedenfalls die Warnung derjenigen Wissenschaftler, die sich in jüngster Zeit immer öfter dafür aussprechen, auch einmal über die Nachteile einer vollumfänglichen Risikoaufklärung bei Eingriffen und Narkosen kritisch nachzudenken („Bioethics“, Bd.28 (3), S.147; „Canadian Journal of Anaesthesia“, Online-Ausgabe vom 5. Juni).
Angst als Risiko?
Das ist nicht neu. Bereits der Chirurg Gert Carstensen hat diese Gefahr in einem Aufsatz aus dem Jahr 1980 plakativ als „Tod durch Aufklärung“ bezeichnet. Als beliebtes Beispiel, eine solche Möglichkeit zu illustrieren, müssen in der Regel Erkrankungen der Herzkranzgefäße herhalten. Bleiben sie unbehandelt, weil der Patient zu große Angst vor den Risiken des Eingriffs hat und diesen gar verweigert, könnte er infolgedessen an einem Herzinfarkt früher versterben. Seit das neue Patientenrechtegesetz, das im Februar letzten Jahres in Kraft getreten ist, die Einwilligung des Patienten unmissverständlich an eine rigorose Aufklärung und damit einen „informed consent“ koppelt, ist die Aufgabe der Aufklärer keineswegs leichter geworden. Zudem greift der Vorwurf eines Aufklärungsfehlers nicht erst dann, wenn der Patient bei vollständiger Aufklärung den Eingriff abgelehnt hätte. Es reicht schon, wenn der Kranke nur ins Grübeln gekommen wäre, hätte er denn alles gewusst.
Die einzige Alternative ist der Aufklärungsverzicht durch den Patienten, der gut dokumentiert sein muss. Elmar Biermann, Justitiar des Bundesverbandes der Deutschen Anästhesisten in Nürnberg, hat auf dem jüngsten Kongress der Fachdisziplin, dem Deutschen Anästhesie Congress in Leipzig, die Erfahrungen mit dem neuen Patientenrechtegesetz in puncto Aufklärung zusammengefasst: Was früher bereits in der höchstrichterlichen Rechtsprechung galt und jetzt im Gesetz festgezurrt wurde, wälzt einerseits die Verantwortung für einen Fehlschlag über den Weg der vollumfänglichen Aufklärung zur Gänze auf den Patienten ab. Ärzte sind andererseits gezwungen, sich durch eine umfassende Aufklärung gegen mögliche Schadensersatzansprüche des Patienten wegen behaupteter Aufklärungsfehler „in Deckung zu bringen“, wie der Jurist das nennt. Biermann bezeichnet diese rechtliche Konstruktion deshalb als „Webfehler“, in der Aufklärungsfrage gebe es nur noch die binäre Entscheidung: „Arzt und Patient müssen sich allein zwischen Ja oder Nein entscheiden“, erläutert Biermann. Gesetz und Rechtsprechung, aber auch die Zeittaktung des Klinikalltags, ließen keinen Raum für das vertrauensvolle Ausloten dessen, was der Patient an Informationen für seine Entscheidung wirklich braucht oder wünscht. Entweder er erklärt ausdrücklich, er wolle auf Aufklärung verzichten – oder eben nicht.
Fakten nicht mitteilen?
„Der Arzt hat inzwischen keine Möglichkeit mehr, einen stillschweigenden Verzicht auf das Wissen um bestimmte Risiken bei dem Patienten anzunehmen“, warnt Biermann vor impliziten Vermutungen im Aufklärungsgespräch. „Das, was unter dem sogenannten ‚therapeutischen Privileg‘ diskutiert wird, also die Möglichkeit, Fakten, die den Patienten verunsichern würden, nicht mitzuteilen, lassen Gesetz und Rechtsprechung nicht zu“, so Biermann. Dem Gebot einer schonenden Aufklärung steht das Idealbild des Selbstbestimmungsrechts des Patienten gegenüber, das nur unter engsten Voraussetzungen eingeschränkt werden darf: Nach der Rechtsprechung kann davon nur bei ernstlicher Gefahr für das Leben oder die Gesundheit des Patienten abgesehen werden oder wenn der Patient auf die Aufklärung eben ausdrücklich verzichtet hat.
Der Aufklärungsverzicht ist seinerseits keine Ideallösung, manche sehen darin den alten Wein einer paternalistischen Medizin in den neuen Schläuchen, die die jüngste Forschung inzwischen mit dem Begriff des „autorisierten Verschweigens“ bezeichnet. Wolfgang Schaaf, Anästhesist und Intensivmediziner am Klinikum Straubing, hält es in der heutigen Zeit für „schlicht unmöglich, nicht aufzuklären“. In Zeiten der Allverfügbarkeit von Informationen im Internet kämen die Patienten einfach nicht mehr voraussetzungslos in die Klinik, wenn auch befrachtet mit Fehlannahmen. „Und“, fragt er, „was ist denn das für ein Konstrukt? Wie kann man auf etwas verzichten, das man nicht kennt?“ Gleichwohl hadert auch er mit einer Aufklärungsrealität, in der am Abend vor der Operation ein Narkosearzt dem Patienten eine vorgegebene Risikoliste herunterleiert, oft in Zeitnot und nur, um der Form oder den Juristen Genüge zu tun.
Ein Modell aus Dänemark
Schaaf hat quasi einen dritten Weg vor Augen, ein Modell, wie es bereits in Dänemark praktiziert wird: „Dort sprechen die Patienten erst dann mit dem Arzt, wenn sie über andere Medien und Tools sachinhaltlich aufgeklärt wurden“, erläutert der Narkosearzt. Er selbst hat dieses Vorgehen zusammen mit seinem Kollegen Hans Vogel für hiesige Verhältnisse adaptiert: „Wir zeigen den Patienten zunächst mit Hilfe von Videofilmen, was bei verschiedenen Narkoseverfahren und Operationen geschieht, auch, welche Risiken das beinhaltet.“ Erst dann, wenn der Patient sich in Ruhe damit hat auseinandersetzen können, folgt das Gespräch mit dem Arzt und darin die Gewichtung und Wertung der einzelnen Informationen. Diese Tandemlösung soll gewährleisten, dass der Patient vorinformiert ist und gezielt nachfragen kann. „Wir wollten, dass das Gespräch mit dem Patienten wieder den Namen Gespräch verdient und keine lästige Pflichtübung ist“, betont Schaaf. Zunächst seien die Kollegen skeptisch gewesen und hätten befürchtet, die Patienten könnten abschreckende Details in den Filmen sehen, so dass sie zu viel Angst vor den Operationen bekämen, Das Gegenteil war der Fall: Die umfangreiche Aufklärung führte bei mehr Patienten zu einem Abbau von Ängsten, eine Beobachtung, die inzwischen auch eine Vielzahl von internationalen Studien belegt. Andere Kliniken können ebenfalls auf das Straubinger Modell zurückgreifen, wer will, kann das auch als Patient: Die Aufklärungsfilme können auf der Internetplattform www.patientenfilm.de lizenzfrei angesehen werden.
Einen weiteren wichtigen Ansatz, das Aufklärungsgespräch für den Patienten nicht zur Angstquelle werden zu lassen, sieht Karin Meißner in der Wahl der Worte. Die Ärztin forscht an der Ludwig-Maximilians-Universität in München über Placebo- und Noceboeffekte in der Medizin. „Wir wissen zum Beispiel aus einer Studie zur Aufklärung über eine Peridural- oder rückenmarksnahe Anästhesie, dass allein die Wortwahl die Schmerzen nach der Operation verschlimmern kann“, erklärt sie den Einfluss der Gesprächsführung. Derzeit laufen auch hier in Deutschland mehrere Untersuchungen zu der Frage, in welcher Weise die Aufklärung über die Behandlung von Brustkrebs- oder Prostatakrebs Angst erzeugt und so die Compliance beeinflusst, oder wie diese Gespräche so gestaltet werden können, dass denkbare Nocebo-Effekte vermieden werden. Eine davon läuft unter Federführung von Winfried Rief, dem Leiter des Instituts für Klinische Psychologie der Universität Marburg. Es geht darum, die Ergebnisse von Herzoperationen durch richtig ausbalancierte Informationen vor den Eingriffen zu optimieren („American Heart Journal“, Bd.165, S.1).
„Flucht in die Aufklärung“
Während sich diese Forschungsbemühungen auf die formale Gestaltung des Aufklärungsgesprächs und die Präsentation der Fakten konzentrieren, ist die Debatte beispielsweise in den Vereinigten Staaten bereits in eine neue Dimension vorgestoßen: Hier diskutieren Experten nicht nur darüber, welche medizinischen Fakten genannt werden müssen, sondern auch, ob und wie viel der Patient über den Arzt als Person erfahren sollte („Clinical Orthopaedics and Related Research“, Bd. 470, S. 1346). Muss ihm der chirurgische Assistenzarzt sagen, dass er noch kaum Erfahrungen mit diesem Operationsverfahren hat oder muss der Chefarzt seinen Privatpatienten erklären, dass er seit längerem selbst kaum noch operiert, sondern eher Verwaltungsaufgaben und Vortragsreisen wahrnimmt? Muss ein Krankenhaus darüber aufklären, dass wegen Personalknappheit in der Nacht eine Hebamme Dienst tut, die noch keine Geburten selbständig geleitet hat oder muss eine Kassenärztliche Vereinigung, die den Notdienst organisiert, zugeben, dass dafür auch Psychiater ohne einschlägige Expertise eingesetzt werden?
Eine „Flucht in die Aufklärung“ angesichts nicht zur Verfügung gestellter Ressourcen könnte hierbei in den Augen von Verwaltungschefs durchaus willkommen sein, nach dem Motto: Wenn der Patient weiß, dass kein erfahrener Arzt da ist, kann er später auch nicht klagen. Das ist ein Irrtum, denn der Haftung für Behandlungs- und Organisationsfehler können der Arzt und das Krankenhaus durch Aufklärung darüber nicht entgehen, warnt Biermann vor dieser fehlinstrumentalisierten „Transparenz“, die zur Ausrede mutiert. Der Trick hilft auch nicht, wenn der Gesundheitszustand oder die weiße Weste der Ärzte zum Aufklärungsthema wird. Das gilt für Infektionen mit ansteckenden Hepatitisviren über Defizite der Psychomotorik bis hin zur Frage, ob der behandelnde Arzt bereits wegen eines Kunstfehlers verurteilt wurde. Schon daran ist erkennbar, dass weder den Patienten noch den Ärzten damit geholfen ist, die Aufklärungsfrage auf eine Ja- oder Nein-Entscheidung zu reduzieren.
