https://www.faz.net/aktuell/wissen/geist-soziales/schwierige-triage-entscheidungen-rueckhalt-fuer-aerzte-16723880.html

Dilemma der Triage : Rückhalt für Ärzte

  • -Aktualisiert am

Knappe Behandlungskapazitäten: Intensivstation in Bologna Bild: dpa

Wie weit ist leben und sterben lassen auf der Intensivstation eine Frage des Rechts? Drei Kliniker skizzieren, wie Katastrophen zu minimieren sind.

          8 Min.

          In der Frankfurter Allgemeinen Zeitung hat Bettina Schöne-Seiffert (siehe F.A.Z. vom 30. März) unter dem Titel „Wen soll man sterben lassen?“ fünf denkbare Positionen zur Frage der Triage differenziert dargestellt. Reinhard Merkel hat mit seinem Beitrag „Eine Frage von Recht und Ethik“ (siehe F.A.Z. vom 4. April) eine kritische juristische Antwort formuliert. Schöne-Seiffert konstatiert einen fundamentalen Auffassungskonflikt über Normenbegründung in der Ethik. Ziel der nachfolgenden Überlegungen soll es sein, mögliche Ergebnisse von Triage-Entscheidungen auch quantitativ abzuschätzen und vorgebrachte ethische Argumente vor diesem Hintergrund nochmals aus der Perspektive des Klinikers zu betrachten.

          Die Häufung von Covid-19, der Bedarf an Intensivbetten und Beatmungsgeräten ist regional ungleichmäßig verteilt. Harte Triage-Situationen können durch regionale und überregionale Notfalltransporte derzeit vermieden werden, und es besteht Grund zur Hoffnung, dass das so bleibt. Aktuell ist eine massiv eskalierende Triage-Situation für Deutschland nicht zu erwarten. Man traut sich kaum, einen solchen Satz zu schreiben, er kann übermorgen überholt sein.

          Trotzdem sollte die aktuelle Diskussion zusammengeführt und weiterentwickelt werden. Man kann dies auch als Vorbereitung auf zukünftig denkbare ähnliche Situationen als sinnvoll ansehen. Insbesondere scheint uns der Versuch sinnvoll, Szenarien auch mit zahlenmäßigen Wahrscheinlichkeiten und deren Konsequenzen für ethische Konzepte zu konfrontieren.

          Wie ist die Prognose der invasiven Beatmungssituation bei Covid-19? Die erste Darstellung aus China berichtete bei den 32 Patienten, die eine invasive Beatmung brauchten, von 31 Todesfällen. Diese Letalität von nahe 100 Prozent ist sicher einer Situation der absoluten Überwältigung der Gesundheitsstrukturen geschuldet. Erste Daten aus den Vereinigten Staaten zeigen an noch sehr kleiner Fallzahl eine Überlebensrate von 33 bis 50 Prozent unter reguläreren Bedingungen. Die Zahlen gleichen sich also den Ergebnissen der invasiven Beatmung bei anderen Formen des ARDS (Adult respiratory distress syndrome, akutes Lungenversagen) an. In der notwendigen Formulierung von möglichen Therapiezielen auch in Aufklärungsgesprächen wäre dies allerdings nur die halbe Wahrheit, da in Analogie zum ARDS anderer Genese auch nach erfolgreicher Entwöhnung mit schwerwiegenden Folgen zu rechnen ist.

          Invasive Beatmung ist nicht einfach nur ein Ersatz einer ausfallenden Funktion für zwei oder mehr Wochen, und hinterher geht alles weiter wie zuvor. Langzeitverläufe bei anderen Formen des ARDS zeigen auch bei initial erfolgreicher Therapie eine erhöhte Sterblichkeit in den folgenden Jahren sowie zum Teil erhebliche Einschränkungen körperlicher, kognitiver und psychischer Art.

          Lassen Sie uns einmal annehmen, 50 Prozent der Beatmungen bei „üblicher“ Indikationsstellung führen zum Erfolg (Entlassung aus dem Krankenhaus). Wenn man von 200 Patienten ausgeht, würden bei ausreichenden Kapazitäten 100 Patienten versterben. Hätte man nur die halbe Kapazität, wären es knapp 150 (50 Prozent der 100 Patienten mit Beatmung und nahe 100 bei denen ohne Beatmung). Das heißt, die Erfolgsrate sinkt auf etwa 25 Prozent. Was passiert nun bei einer intelligenten Indikationsstellung, die Triage zulässt? Im Dilemma stellt man sich einen Intensivmediziner vor, der scheinbar zwischen zwei konkret konkurrierenden Patienten nach Prognose unterscheiden soll. Wie gut kann er erkennen, welcher der beiden die bessere Prognose hat? Oft dürfte das schwierig sein, weil der konkrete Unterschied nicht auf der Hand liegt. Das bedeutet, man könnte scheinbar annehmen, dass durch ärztliche Intervention sich gar nicht so viel verbessert, wenn zum Beispiel in der Hälfte der Fälle gar nicht rational entschieden werden kann.

          Sind eine Ex-ante- und eine Ex-post-Situation gleichermaßen erwartbar?

          Das reale Konfliktfeld in der Katastrophe, der Pandemie, ist aber nicht die Entscheidung zwischen zwei Patienten, sondern in der Regel eine Intensivstation mit etlichen Betten. Die Realität dürfte (anders als bei der Unfallkatastrophe) auch in der Wirklichkeit seltener die zeitgleiche Ankunft der Patienten sein (also Ex-ante-Konkurrenz), sondern eben die vom Deutschen Ethikrat als problematisch empfundene „Ex-post-Konkurrenz“-Situation. Da liegen bereits zehn Patienten mit sehr deutlich unterschiedlicher Prognose, und ein weiterer kommt hinzu. Wenn die Prognose des neuen Patienten in etwa so schlecht ist wie die der schlechtesten schon beatmeten Patienten, wird nichts geschehen. Sollte aber erkennbar sein, dass die Prognose des 11. Patienten merklich besser ist als die des schlechtesten der schon behandelten Patienten, würde die Weitergabe des Beatmungsgerätes mit der Konsequenz des Versterbens des Patienten mit der schlechten Prognose die Ergebnisse des Gesamtkollektives spürbar verbessern.

          Dr. med. Barbara Schubert,  Chefärztin der Klinik für Innere Medizin und der Fachabteilung für Onkologie, Geriatrie und Palliativmedizin am Krankenhaus St.Joseph-Stift Dresden.
          Dr. med. Barbara Schubert, Chefärztin der Klinik für Innere Medizin und der Fachabteilung für Onkologie, Geriatrie und Palliativmedizin am Krankenhaus St.Joseph-Stift Dresden. : Bild: St.Joseph-Stift Dresden

          Die Beatmung eines mit gewisser Wahrscheinlichkeit ohnehin Versterbenden würde früher abgebrochen, ein weiterer Patient erhält die Möglichkeit, seine Chance von 50:50 zu realisieren. Das heißt, eine klare Entscheidung mit Aussicht auf Prognoseverbesserung der Gesamtgruppe wird in einem größeren Kollektiv weit häufiger möglich sein als in der Konkurrenz zwischen nur zwei Patienten. Aus der Sicht des 11. Patienten anders formuliert: Dass unter zehn Personen jemand ist, dessen Prognose schlechter ist als meine, ist wahrscheinlicher, als dass dies für eine einzelne Person zutrifft.

          Quantifizierbar ist das nicht ohne weitere Hilfsannahmen. Wenn zum Beispiel das Beenden der Therapie erfolgt, weil nach mehrtägiger Therapie keine Besserung eingetreten ist (der Patient sozusagen seine Chance von 50:50 schon hatte, aber auf dem Weg zum unglücklicheren Verlauf ist), führt das dazu, dass ein weiterer Patient – der neue – seine Chance von 50:50 potentiell realisieren kann. Diese Überlegung dürfte die Grundlage des Schweizer Vorschlags sein, alle 48 Stunden eine Verlaufstriage durchzuführen. Wenn also in zumindest zwei Drittel der Fälle der Intensivmediziner in Konfliktsituationen sich auf einer solchen Grundlage entscheiden kann, dann dürfte bei 200 Patienten die Quote deutlich näher an den 50 Prozent Überlebenden als bei den 25 Prozent liegen.

          Eine grobe Schätzung wäre: Von circa 100 Patienten leben 50, weil sie nie Gegenstand einer Abwägung waren, von den 100 hinzukommenden in Dilemmasituationen, die ansonsten verstorben wären, haben nun etwa zwei Drittel die Möglichkeit, ihre 50:50-Chance zu realisieren. Das bedeutet, dass bis zu ungefähr 30 weitere Patienten aus diesem Kollektiv überleben könnten. Die Annahmen hängen natürlich stark von weiteren Rahmenbedingungen ab, besonders dem zeitlichen Ablauf und der durchschnittlichen Beatmungsdauer und der Größe der Station. Wir könnten also unter den genannten Annahmen eine Überlebensrate von (50+30)/200 = 40 Prozent erreichen. Das wären 15 zusätzlich Gerettete bei 100 Konfliktentscheidungen. Kommen die Patienten sehr schnell, wird der Effekt wohl kleiner, ist die Station größer, sind die Ärzte erfahrener, wird der Effekt größer. Konkurrieren 100 Patienten um zehn Beatmungsplätze, sind in medizinischer und ethischer Dimension rationale Entscheidungen kaum noch möglich. Die Sterberaten in der Überlastungssituation werden sich dann den schlechten chinesischen Erfahrungen annähern.

          Das Modell mag angreifbar sein, Mathematiker und Epidemiologen sind aufgerufen, es zu verbessern. Wir denken, dass die grundsätzliche Aussage relativ stabil sein dürfte.

          PD Dr. med. Ulrich Schuler leitet das Palliativzentrum des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus in Dresden.
          PD Dr. med. Ulrich Schuler leitet das Palliativzentrum des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus in Dresden. : Bild: Universitätsklinikums Carl Gustav Carus

          In verbrämter Form akzeptiert auch Reinhard Merkel die Ex-post-Konkurrenz. „Befindet sich die Dreißigjährige ... schon auf dem Weg zur Klinik und ist sie dem Team der Intensivstation bereits angekündigt, bevor der soeben eingelieferte Achtzigjährige angeschlossen werden konnte, dann darf die Situation wie die einer gleichzeitigen Ankunft beider behandelt werden: als Fall der wenig problematischen Ex-ante-Triage.“ Bis wann darf gestoppt werden? Wie lange darf man den Achtzigjährigen unbehandelt lassen? Wie weit darf „der Weg zur Klinik“ sein? Wenn der Achtzigjährige schon von Hand intubiert oder ( mit einem improvisierten Hilfsbeatmungsgerät ohne Zulassung) beatmet wird, ohne dass er an das definitive Beatmungsgerät angeschlossen ist, zählt das schon? Das Argument verliert auch an Plausibilität, wenn man die Entscheidung zur Beatmung (richtiger) als ständig zu reevaluierenden Prozess und nicht als singulären Entscheidungsmoment versteht. Zudem werden Fehlanreize gesetzt, da möglicherweise zu früh eine Intubationsentscheidung fallen würde, wenn gerade ein Beatmungsplatz verfügbar wird.

          Reinhard Merkel stellt sich gegen den Versuch von Schöne-Seiffert, den Appleton-Konsensus im Sinne der Gleichstellung von „Nichtbeginnen“ mit dem „Abbruch“ einer Behandlung auch auf diese Situationen zu verallgemeinern. In rechtlicher Hinsicht ist der Einwand korrekt, der Bundesgerichtshof hat lediglich für den Fall der fehlenden Einwilligung so entschieden. Auch ohne BGH-Beschluss dürfte konsensfähig sein, dass diese Gleichstellung von Nichthandeln und Beenden auch im Falle einer fehlenden oder wegfallenden Indikation im konkreten Einzelfall richtig ist. Aber ließe sich der Appleton-Konsensus nicht auch ohne ethisch-juristisches Vokabular allgemeiner formulieren? Wenn etwas keinen Sinn macht (sei es in pragmatischer oder ethischer Hinsicht) oder nicht gewünscht wird: Fangen Sie nicht an; und wenn Sie angefangen haben, hören Sie auf? Und sind nicht auch Indikationen (Indikationsregeln) für Gruppen von Patienten denkbar?

          Triage wird aktuell in einer anderen Dimension vorbereitet. Das „Überleben“ der Wirtschaft wird gegen Gesundheit und Überleben, möglicherweise von Hunderten oder Tausenden von Patienten, abgewogen. Auch hier sind wir in gewisser Weise in der Ex-post-Situation. Die gesellschaftliche Aufmerksamkeit und Sorge gilt gegenwärtig dem physischen Überleben, nun kommt der Patient „Wirtschaft“ und meldet Konkurrenzansprüche an.

          Prof. Dr. Axel R. Heller hat den Lehrstuhl für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin an der medizinischen Fakultät der Universität Augsburg inne.
          Prof. Dr. Axel R. Heller hat den Lehrstuhl für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin an der medizinischen Fakultät der Universität Augsburg inne. : Bild: Universität Augsburg

          Die Ressource der gesellschaftlichen Aufmerksamkeit wird über kurz oder lang abgezogen werden. Triage hat in diesem Sinne schon stattgefunden. Der Vergleich verschiedener Länder zeigt, dass ein früher Lockdown Leben retten kann. Wohlgemerkt, wir kritisieren diese Entscheidungen nicht, ja wir halten den bisherigen deutschen Weg für relativ klug. Um was es uns geht, ist, die Parallelität der Entscheidungswege aufzuzeigen.

          Der Ethikrat diskutiert aber eine „(straf-)rechtliche Aufarbeitung des Geschehens“ nur in einem Kontext, dem der Ex-post-Triage-Entscheidung des Arztes am Patientenbett. Der Einzelfall zählt, die große Zahl ist einer Erwähnung juristischer Konsequenzen nicht wert. Ist der eine Tod eine verfassungsrechtliche Tragödie, sind 15 Tote in 100 Konfliktsituationen aber nur Statistik?

          Dass der so handelnde Arzt mit „einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung“ rechnen dürfe, ist vielleicht nett gemeint, hat aber auch etwas Zynisches. Klatschen auf dem Balkon, weit weg vom Ort der Verantwortung.

          Man darf den verstörenden Eindruck, den solche Argumentationen bei Pflegenden und Ärzten in der realen Behandlungssituation auslösen, nicht unterschätzen. Mit unzureichendem Schutz, wiederverwendetem Einmalmaterial und hohem persönlichen Risiko sollen sie in einer Situation Behandlungen durchführen, deren alltägliches Scheitern für sie erlebbar ist, sollen Kriterien unterstützen, die nicht ihrem sehr wohl geschulten moralischen Empfinden entsprechen. Menschen, die möglicherweise psychisch durch dieses Erleben gezeichnet sein werden, wird die Unrechtmäßigkeit ihres Tuns schon vorher auf den Weg gegeben. Bei jetzt schon bestehendem Pflegenotstand wird das alles nicht ohne Auswirkungen auf die zukünftige Berufswahl jungen Menschen bleiben.

          Konflikt der Normbegründung in der Ethik

          Was uns auch stört, ist der letztlich despektierliche Umgang mit dem Konzept des utilitaristischen Denkens: Bis auf diese letzte „Ex-post“-Konkurrenz ist ja alles, was wir in diesem Kontext tun und denken, geprägt von utilitaristischen Konzepten . Nicht Maximierung des Nutzens, sondern Minimierung der Katastrophe, was aber in unseren Augen keinen prinzipiellen Unterschied ausmacht.

          Jede Überlegung, wer wie viel von welchen Schutzmasken bekommt, ist utilitaristisch. Die WHO empfiehlt den Bürgern Handdesinfektion, die wir aus den Apotheken in die Kliniken kanalisieren, weil sie dort mehr Sinn macht. Klar utilitaristisch sind die Überlegungen, mit welchen (gesundheitlichen) Risiken man wieder Ausgangssperren lockern kann, um die Wirtschaft zu retten, psychische Belastungen zu reduzieren oder um einfach wieder mehr Kontakte, mehr Spaß zu haben. Es ist nachvollziehbar, dass wir auch da irgendwann Risiken eingehen müssen.

          Die moderne Medizin hat als eine zentrale Grundlage die Evidenzbasierung: Diese ist im Wesentlichen utilitaristisch. In randomisierten Studien wird mit großen Fallzahlen geklärt, ob Nutzen und Risiken einer Therapie in einem vernünftigen Verhältnis stehen.

          Wenn irgendetwas uns als Gesellschaft und als Nation das Fell rettet, sowohl gesundheitlich als auch wirtschaftlich und in unserem konfliktarmen Zusammenleben, dann ist das sehr kluges, abwägendes utilitaristisches Denken, das die deontologischen Werte im Hinterkopf hat.

          Die Formulierung „bloße Maximierung“ von Menschenleben (Deutscher Ethikrat) muss man sich auf der Zunge zergehen lassen. Die Alternative ist: Wir opfern in einer Konfliktsituation 15 von 100 Patienten nicht der Staatsräson, sondern der Verfassungsräson. „Utilitaristische Ethiken, die das anders sehen und zugunsten des allgemeinen Wohls jedenfalls eine moralische Pflicht dieser Art statuieren, mögen gewichtige Argumente haben, brechen sich hier aber an einer unverfügbaren Grenze des Rechts.“ (Merkel).

          Bei allem Respekt, uns scheint es da letztlich auch um Denkgewohnheiten und um wohlformulierte ethisch-juristische Eitelkeiten zu gehen.

          Axel R. Heller hat den Lehrstuhl für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin an der medizinischen Fakultät der Universität Augsburg inne.

          Barbara Schubert ist Chefärztin der Klinik für Innere Medizin und der Fachabteilung für Onkologie, Geriatrie und Palliativmedizin am Krankenhaus St.Joseph-Stift Dresden.

          Ulrich Schuler leitet das Palliativzentrum des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus in Dresden.

          Weitere Themen

          Topmeldungen

          Ein wenige Wochen alter Embryo, stark vergrößert, der schon viele Organe angelegt und sich normalerweise in die Gebärmutter eingenistet hat.

          Künstliche Embryonen erzeugt : Wer braucht schon Ei, Samen, Uterus?

          Ein Embryo entsteht quasi aus dem Nichts - oder ein Homunculus? Mit Kunstembryonen sollen Organfabriken entstehen und kinderlosen Paaren geholfen werden. Stammzellforscher in Israel und USA haben die Embryozüchtung spektakulär vorangetrieben. Und deutsche Gesetze können nichts verhindern.

          Newsletter

          Immer auf dem Laufenden Sie haben Post! Die wichtigsten Nachrichten direkt in Ihre Mailbox. Sie können bis zu 5 Newsletter gleichzeitig auswählen Es ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es erneut.
          Vielen Dank für Ihr Interesse an den F.A.Z.-Newslettern. Sie erhalten in wenigen Minuten eine E-Mail, um Ihre Newsletterbestellung zu bestätigen.