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Dilemma der Triage : Rückhalt für Ärzte

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Knappe Behandlungskapazitäten: Intensivstation in Bologna Bild: dpa

Wie weit ist leben und sterben lassen auf der Intensivstation eine Frage des Rechts? Drei Kliniker skizzieren, wie Katastrophen zu minimieren sind.

          8 Min.

          In der Frankfurter Allgemeinen Zeitung hat Bettina Schöne-Seiffert (siehe F.A.Z. vom 30. März) unter dem Titel „Wen soll man sterben lassen?“ fünf denkbare Positionen zur Frage der Triage differenziert dargestellt. Reinhard Merkel hat mit seinem Beitrag „Eine Frage von Recht und Ethik“ (siehe F.A.Z. vom 4. April) eine kritische juristische Antwort formuliert. Schöne-Seiffert konstatiert einen fundamentalen Auffassungskonflikt über Normenbegründung in der Ethik. Ziel der nachfolgenden Überlegungen soll es sein, mögliche Ergebnisse von Triage-Entscheidungen auch quantitativ abzuschätzen und vorgebrachte ethische Argumente vor diesem Hintergrund nochmals aus der Perspektive des Klinikers zu betrachten.

          Die Häufung von Covid-19, der Bedarf an Intensivbetten und Beatmungsgeräten ist regional ungleichmäßig verteilt. Harte Triage-Situationen können durch regionale und überregionale Notfalltransporte derzeit vermieden werden, und es besteht Grund zur Hoffnung, dass das so bleibt. Aktuell ist eine massiv eskalierende Triage-Situation für Deutschland nicht zu erwarten. Man traut sich kaum, einen solchen Satz zu schreiben, er kann übermorgen überholt sein.

          Trotzdem sollte die aktuelle Diskussion zusammengeführt und weiterentwickelt werden. Man kann dies auch als Vorbereitung auf zukünftig denkbare ähnliche Situationen als sinnvoll ansehen. Insbesondere scheint uns der Versuch sinnvoll, Szenarien auch mit zahlenmäßigen Wahrscheinlichkeiten und deren Konsequenzen für ethische Konzepte zu konfrontieren.

          Wie ist die Prognose der invasiven Beatmungssituation bei Covid-19? Die erste Darstellung aus China berichtete bei den 32 Patienten, die eine invasive Beatmung brauchten, von 31 Todesfällen. Diese Letalität von nahe 100 Prozent ist sicher einer Situation der absoluten Überwältigung der Gesundheitsstrukturen geschuldet. Erste Daten aus den Vereinigten Staaten zeigen an noch sehr kleiner Fallzahl eine Überlebensrate von 33 bis 50 Prozent unter reguläreren Bedingungen. Die Zahlen gleichen sich also den Ergebnissen der invasiven Beatmung bei anderen Formen des ARDS (Adult respiratory distress syndrome, akutes Lungenversagen) an. In der notwendigen Formulierung von möglichen Therapiezielen auch in Aufklärungsgesprächen wäre dies allerdings nur die halbe Wahrheit, da in Analogie zum ARDS anderer Genese auch nach erfolgreicher Entwöhnung mit schwerwiegenden Folgen zu rechnen ist.

          Invasive Beatmung ist nicht einfach nur ein Ersatz einer ausfallenden Funktion für zwei oder mehr Wochen, und hinterher geht alles weiter wie zuvor. Langzeitverläufe bei anderen Formen des ARDS zeigen auch bei initial erfolgreicher Therapie eine erhöhte Sterblichkeit in den folgenden Jahren sowie zum Teil erhebliche Einschränkungen körperlicher, kognitiver und psychischer Art.

          Lassen Sie uns einmal annehmen, 50 Prozent der Beatmungen bei „üblicher“ Indikationsstellung führen zum Erfolg (Entlassung aus dem Krankenhaus). Wenn man von 200 Patienten ausgeht, würden bei ausreichenden Kapazitäten 100 Patienten versterben. Hätte man nur die halbe Kapazität, wären es knapp 150 (50 Prozent der 100 Patienten mit Beatmung und nahe 100 bei denen ohne Beatmung). Das heißt, die Erfolgsrate sinkt auf etwa 25 Prozent. Was passiert nun bei einer intelligenten Indikationsstellung, die Triage zulässt? Im Dilemma stellt man sich einen Intensivmediziner vor, der scheinbar zwischen zwei konkret konkurrierenden Patienten nach Prognose unterscheiden soll. Wie gut kann er erkennen, welcher der beiden die bessere Prognose hat? Oft dürfte das schwierig sein, weil der konkrete Unterschied nicht auf der Hand liegt. Das bedeutet, man könnte scheinbar annehmen, dass durch ärztliche Intervention sich gar nicht so viel verbessert, wenn zum Beispiel in der Hälfte der Fälle gar nicht rational entschieden werden kann.

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