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Moralentscheidung und Triage : Mediziner in der Klemme

  • -Aktualisiert am

Was passiert da drin? Eine alte Dame wird am 9. April 2020 in Lissabon in ein als „Triage Area“ ausgewiesenes Zelt gebracht. Bild: Reuters

Bei der „Triage“ - also der Entscheidung, bei welchen Patienten der Aufwand knapper Behandlungsressourcen noch lohnt - müssen Ärzte moralphilosophischen Maximen folgen. Welche sind das in der Praxis?

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          Rationierung des Zugangs zu medizinischer Hilfe je nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht hat den Sinn, knappe materielle und personelle Ressourcen auf diejenigen Patienten zu konzentrieren, denen damit am meisten gedient ist – und zwar auf Kosten der mehr oder minder aussichtslosen Fälle. Das Prädikat der Aussichtslosigkeit klingt dabei eindeutiger, als es ist. In einer Engpass-Situation gebraucht, trifft es immer auch Kranke, denen man bei geringerem Andrang oder deutlich verbesserter Ausrüstung sehr wohl würde helfen können. Von diesen und anderen Schwierigkeiten, die bei der „Triage“ (französisch für „Sichten“ oder „Sortieren“) auftreten können, handelt ein älterer Übersichtsartikel des Münsteraner Medizinsoziologen Volker H. Schmidt, der sich heute noch mit Gewinn lesen lässt.

          Schmidts erstes Beispiel betrifft eine historisch gut dokumentierte Situation, die sich in den sechziger Jahren in den Vereinigten Staaten ergeben hatte: Einer damals neuen und in ihrer Leistungsfähigkeit deutlich überlegenen, aber zunächst nur in wenigen Krankenhäusern verfügbaren Technik der Dialysebehandlung stand ein Übermaß an Nierenkranken gegenüber, die davon hätten profitieren können. In der Stadt Seattle war man daraufhin auf ein originelles Auswahlverfahren verfallen: Die letzte Entscheidung über die Zulassung zur künstlichen Blutreinigung war an Laiengremien delegiert worden, und ähnlich wie Geschworenengerichte machten auch sie ihre Entscheidung von moralischen Kriterien abhängig. Folglich hatten die Prostituierten und notorischen Playboys, auch bei gleicher medizinischer Einstufung, schlechtere Chancen als alleinerziehende Mütter, regelmäßige Kirchgänger, zuverlässige Bausparer.

          Auch Sachgründe diskriminieren ...

          Ein Mediziner, der die Einsetzung jener Laiengremien befürwortet hatte, verteidigte sie gegen die später einsetzende Kritik mit dem bedenkenswerten Argument, dass es sich eben um Fälle gleicher medizinischer Eignung und Erfolgsaussicht gehandelt habe. Die Endauswahl wäre also, so seine Pointe, in jedem Falle eine medizinisch unterbestimmte Entscheidung gewesen, und statt sie den moralischen Vorurteilen von Ärzten zu überlassen, habe man eben eine breitere soziale Beteiligung angestrebt. Später, so Schmidt, seien andere Entscheidungen desselben Typs wieder von den Medizinern getroffen worden, nun aber unter offener Mitbeachtung von Unterschieden in der zu erwartenden Kooperationsbereitschaft der Patienten, wobei die Indikatoren für diese „Compliance“ – hohe Selbstdisziplin, psychische Belastbarkeit, ein gut funktionierendes soziales Umfeld – wiederum an den Tugendkatalog klassischer Mittelschichten gemahnten. Auch in sachlichen Gesichtspunkten kann soziale Diskriminierung stecken.

          ... und Diskriminierung ist nicht per se unmoralisch

          Auch im Bereich der Transplantationsmedizin, Schmidts zweitem Beispiel, ist die Triage unvermeidlich. Und auch hier kommt es, für Soziologen wenig überraschend, zu einer merklichen Differenzierung zwischen den mitgeteilten und den maßgeblichen Erwägungen. Um künftige Entscheidungs- wie Enttäuschungslasten zu reduzieren, wird offenbar schon die Länge der Wartelisten an die vorhandenen Kapazitäten angepasst, im Verhältnis zum medizinisch Möglichen also verkürzt, und hier wie auch bei der später kommenden Entscheidung über Zulassung zur Operation steht nicht etwa das isoliert gewürdigte Wohl des einzelnen Patienten, sondern ein interindividueller Nutzenvergleich im Vordergrund. Man sagt dem Abgewiesenen: Dir können wir nicht helfen, aber gemeint ist: Dir können wir nicht ebenso viel helfen wie anderen, die jünger und gesünder sind – und die wir eben deshalb bevorzugen. Dieser Nutzenkalkül passt zwar nicht zur dargestellten Sorge um das Individuum, aber er diskriminiert auch nicht nach moralischen Gesichtspunkten. Die Jüngeren und Gesünderen müssen keine „besseren Menschen“ sein.

          Wieder anders liegt die Triage im Bereich der Intensivmedizin. Die Sondersituation der hier Tätigen besteht darin, dass sie es, anders als die Kollegen aus der Notaufnahme, überhaupt nur mit solchen Patienten zu tun bekommen, die sich in ernsthafter Lebensgefahr befinden. Sie können die Triage mithin einfach voraussetzen. Das legt ihnen die Maxime nahe, all ihren Patienten, auch den scheinbar aussichtslosen, das Optimum an Behandlung zukommen zu lassen. Nichts soll unversucht bleiben, was Leben retten könnte, und dass man einem Patienten nicht helfen kann, weiß man nach der Auskunft eines von Schmidt zitierten Arztes erst dann, wenn er gestorben ist. Aber nach einer verbreiteten Kritik an den Intensivmedizinern stehen sie dieser guten Absicht dann selbst im Weg. Denn in einer Art von diffuser Treue geben sie ihre Schutzbefohlenen auch dann nicht an normale Stationen ab, wenn die Erholung der Patienten oder die erwiesene Aussichtslosigkeit weiterer Behandlung dafür sprechen würden. Stattdessen blockieren die Ernstfälle von gestern die Betten, die man für Ernstfälle von heute benötigen würde.

          Literaturhinweis: Volker H. Schmidt, Veralltäglichung der Triage, in: Zeitschrift für Soziologie 25 (1996), Seiten 419–435.

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