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Soziale Systeme : In China gibt es Vertrauen nur geschenkt

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In Chinas Gesellschaft sind viele es gewohnt, mangelndes Vertrauen mit Geldgeschenken auszugleichen – das beste Beispiel ist das Gesundheitssystem. (Symbolfoto) Bild: Reuters

Im chinesischen Alltag wird geschmiert, um zu fahren. Dahinter steht weniger Misswirtschaft als viel mehr ein grundsätzliches Misstrauen.

          China ist ein widersprüchliches Land. Das beginnt damit, dass die kapitalistische Wirtschaft in der offiziell sozialistischen Volksrepublik ungezügelter auftritt als in den meisten westlichen Ländern. Es setzt sich fort in einem Alltag, in dem oft nicht universalistische Regeln, sondern partikularistische Beziehungen über den Zugang zu Ressourcen und Lebenschancen entscheiden. In Wirtschaft und Politik, aber auch im Bildungs- oder Gesundheitswesen sind Posten und Ressourcen, teilweise sogar elementare Leistungen nur über persönliche Beziehungen zu haben. Der Pflege dieser Beziehungen, der „guanxi“, kommt daher hohe Bedeutung zu. Sie gilt als moralische Pflicht.

          Die Allgegenwart der Netzwerke wird oft als Ausdruck kultureller Besonderheiten dargestellt. In der Tat hat sie eine lange Tradition. Doch am Beispiel der Beziehung zwischen Patienten und Ärzten an öffentlichen Krankenhäusern zeigen zwei chinesische Soziologen, dass sie auch von aktuellen Entwicklungen abhängt – und insbesondere davon, ob die Interaktion zwischen einer Profession und ihren Klienten eine Vertrauensbasis hat.

          Der Wunsch nach Bevorzugung im roten Umschlag

          Einen Hinweis darauf, dass in chinesischen Krankenhäusern nicht nur Krankheiten kuriert, sondern auch Beziehungen gepflegt werden, gibt eine Initiative des Gesundheitsministeriums: Im Jahr 2014 kam von dort der Vorschlag, alle Krankenhauspatienten und ihre Ärzte sollten eine Vereinbarung unterschreiben, in der sie vom Austausch „roter Umschläge“ („hongbao“) Abstand nähmen. Die mit Geld gefüllten roten Umschläge werden in China zu vielen Gelegenheiten überreicht, zum Beispiel beim Neujahrsfest. Nicht nur unter Verwandten und Freunden, sondern auch zwischen Geschäftspartnern und Bekannten ist es üblich, mit diesen Geldgeschenken die Verbundenheit zu bezeugen.

          Auch in Krankenhäusern, so zeigt eine Umfrage der Autoren in den Städten Peking und Schanghai, ist das eine übliche Praxis: 31 Prozent der Befragten bestätigten, dass sie oder ihre Familienangehörigen in den letzten Jahren einem Arzt einen roten Umschlag überreicht hatten – ging es um Operationen, waren es sogar über 50 Prozent. Im Zusammenhang mit einem Arztbesuch, so kann man annehmen, sind derartige Geschenke mit der Hoffnung verknüpft, dadurch besser oder bevorzugt behandelt zu werden.

          Es gibt zwei Formen, in denen Geldgeschenke ins Spiel kommen: Erstens können sie flankierend eingesetzt werden, wenn bereits eine direkte oder eine über Dritte vermittelte persönliche Beziehung existiert. Durch den roten Umschlag – alternativ auch durch ein nichtmonetäres Geschenk – wird in diesem Fall die besondere Aufmerksamkeit honoriert, die man aufgrund der persönlichen Empfehlung erhält. Zweitens können sie in Ermangelung einer bestehenden Beziehung eingesetzt werden, um den Arzt in eine Dankesschuld zu treiben: Indem er das Geschenk akzeptiert, das in diesem Fall beinahe immer ein Geldgeschenk ist, bestätigt er dann die Erwartung einer bevorzugten Behandlung.

          Fehlendes Vertrauen in Motive der Ärzte

          Die Interviews mit Ärzten und Patienten ergaben, dass die Initiative meist bei den Patienten liegt. Ärzte beklagen sich zwar über ihre im internationalen Vergleich geringe Entlohnung, sind aber keineswegs auf zusätzliche Finanzquellen angewiesen. Auch bestraft die chinesische Gesetzgebung die Empfänger von Bestechungszahlungen härter als die Bestechenden. Doch was motiviert Patienten, in Vorleistung zu gehen und unaufgeforderte Zahlungen zu leisten?

          Die Antwort ist eindeutig: Sie misstrauen den Ärzten und ihren Motiven. Insbesondere fehlt das Vertrauen, dass sie nicht den eigenen Vorteil, sondern das Wohl des Patienten fördern möchten. So hat die Kommerzialisierung des Gesundheitssystems dazu geführt, dass Ärzte in Krankenhäusern von kostspieligen Verschreibungen und Operationen profitieren. Die Autoren diagnostizieren ein „kategoriales Misstrauen“, das sich in Umfragen beispielsweise darin äußert, dass 74 Prozent der Befragten den Ärzten einen Mangel an professioneller Ethik attestieren.

          Die Autoren deuten diesen Befund so, dass das fehlende Vertrauen in die ärztliche Profession durch das Vertrauen in eine persönliche Beziehung kompensiert wird, die man durch das Geldgeschenk zu stiften hofft. Mit der Annahme des „hongbao“ wird nämlich nach Ansicht der Beteiligten nicht nur eine wirtschaftliche Transaktion vollzogen, sondern auch die Erwartung einer sozialen Beziehung bestätigt, die Reziprozität und gegenseitige moralische Achtung garantiert.

          Das funktioniert aber nicht immer, sogar immer weniger: Misstrauen steckt nämlich an, und so ist inzwischen das Misstrauen der Ärzte gegenüber ihren Patienten so groß geworden, dass viele keine Geschenke mehr annehmen – aus Angst, von den Patienten später angeschwärzt zu werden, wenn sie mit der Behandlung unzufrieden sind. Mit wechselseitigem Vertrauen wäre beiden Seiten besser gedient, doch das kann man eben weder kaufen noch gesetzlich verordnen.

          Chan, Cheris Shun-ching; Yao, Zelin (2018): A market of distrust. Toward a cultural sociology of unofficial exchanges between patients and doctors in China. In: Theory and Society 47 (online first). DOI: 10.1007/s11186-018-09332-2.

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