In der gesetzlichen Krankenversicherung galt lange Zeit ein klares Kalkül: Als attraktiv galten besonders die jungen und gesunden Versicherten, denn diese verursachen die geringsten Kosten. Doch seit einiger Zeit scheint dieses Prinzip ausgehebelt. Da können die Versicherten gar nicht krank genug sein, zumindest auf dem Papier. Woran das liegt? Natürlich am Geld.

Besonders unverblümt hat das gerade Jens Baas zugegeben, der Chef der Techniker Krankenkasse. Im Gespräch mit der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung bezichtigte er seine eigene und andere gesetzliche Krankenkassen, aus diesem Grund sogar Diagnosen von Patienten zu manipulieren. Die Kassen versuchten die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren, sagte Baas. „Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.“

Für ältere und chronisch kranke Patienten gibt es mehr Geld

Um das zu verstehen, muss man sich mit dem Risikostrukturausgleich des Gesundheitsfonds auseinandersetzen. Seit 2009 führen die Krankenkassen ihre gesamten Beitragseinnahmen an diesen Fonds ab, insgesamt rund 200 Milliarden Euro. Dieses Geld wird dann umverteilt: Welche Kasse wie viel bekommt, hängt davon ab, wie hoch die Kosten sind, die ihre Versicherten verursachen. Für Ältere gibt es mehr als für Jüngere, auch chronisch Kranke und Bezieher von Erwerbsminderungsrenten werden besonders bedacht.

Für insgesamt 80 teure und oft chronische Krankheiten gibt es im Risikostrukturausgleich feste Pauschalen. Die Idee dahinter: Im Wettbewerb untereinander sollen die Krankenkassen gleiche Startbedingungen haben - keine soll schlechter dastehen, nur weil sie viele ältere und kranke Versicherte hat.

Krankenkassen schicken ihre Berater in die Arztpraxen

Die Krankenkassen haben also einen Anreiz, dass möglichst viele Patienten als lukrative Chroniker eingestuft werden, schließlich bekommen sie dann besonders viel Geld aus dem Risikostrukturausgleich. Daher halten sie die Ärzte an, eine möglichst vollständige und präzise Diagnose zu stellen, entweder über Briefe oder indem sie ihnen Berater in die Praxis schicken.

Ein Arzt aus Nordrhein-Westfalen schildert, wie das funktioniert: Regelmäßig kommen Berater der verschiedenen Krankenkassen wie auch der Kassenärztlichen Vereinigung zu ihm und stellen Fragen, etwa: Patient X bekomme immer noch Aspirin, habe der nicht einen Herzinfarkt gehabt? Der Arzt, der seinen Namen nicht in der Zeitung lesen möchte, hat weder Zeit noch große Lust, sich mit dem Berater zu unterhalten. Inzwischen lässt dieser daher oft eine Liste mit Vorschlägen da. „Viele davon übernehme ich, einfach weil sie richtig sind und ich vielleicht tatsächlich etwas übersehen habe“, sagt er. „Das finde ich nicht unseriös - und Geld bekomme ich dafür auch nicht.“

Patienten sollen auf dem Papier kränker gemacht werden

In diesem Punkt sind sich auch Fachleute einig: Dass Ärzte die richtigen Zahlenschlüssel vergeben, sei wichtig, findet auch der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen. Es macht eben einen Unterschied, ob ein Patient eine klassischen Diabetes hat oder eine Diabetes mit einer Augenkrankheit. Schon dieses Vorgehen zeigt allerdings, wie groß der Wettbewerb unter den Krankenkassen geworden ist.

Der Vorwurf des Techniker-Chefs Baas lautet nun jedoch, dass die Kassen die Ärzte sogar dazu drängen, entweder einen Code für eine schwerwiegendere Krankheit zu vergeben oder für einen anderen Schweregrad - dass sie also bei der Leistungsabrechnung betrügen. Für die Ärzte macht das finanziell oft keinen Unterschied, für die Kassen aber schon. Die bezahlten „Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen“, sagte Baas. „Sie bitten dabei um ,Optimierung‘ der Codierung. Manche Kassen besuchen die Ärzte dazu persönlich, manche rufen an.“ Besonders häufig sei das der Fall bei den Volkskrankheiten, also Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und auch psychischen Krankheiten.

Streit um Manipulationsvorwürfe

Mit dieser Aussage hat Baas für viel Wirbel gesorgt, immerhin geht es dabei auch um das Geld der Beitragszahler. Andere Krankenkassen wie die Allgemeinen Ortskrankenkassen, auf welche die Aussagen des Techniker-Chefs abzielen dürften, bestritten, auf diese Weise zu schummeln. Der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, sieht das allerdings anders. „Dieses Geld wird verpulvert für Berater, Callcenter und Drückerkolonnen. Es fehlt leider für die Versorgung der Patienten“, sagte er. Der Gesetzgeber solle „nicht lange zögern und Konsequenzen ziehen“. Auch Gesundheitsökonom Wasen bezeichnete das sogenannte „Up-Coding“, wie Fachleute die Manipulation nennen, als „falsch, verboten und kriminell.“

Das scheint die Kassen aber nicht abzuhalten. In der Vergangenheit gab es immer wieder Vorwürfe, dass sie Ärzte dazu drängen, die Diagnosen von Patienten zu manipulieren. So hat das Bundesversicherungsamt, das für die Aufsicht aller bundesweit aktiven Kassen zuständig ist, immer wieder auf Unregelmäßigkeiten hingewiesen. Von der AOK Niedersachsen, die nur der eigenen Landesaufsicht unterliegt, ist sogar bekannt, dass sie Ärzten zehn Euro je Patient zahlte, wenn sie sich die Krankheitsangaben noch einmal vornahmen.

Bislang blieb all das allerdings ohne große Folgen. Einige Kassen mussten nach aufsichtsrechtlichen Verfahren zwar schon zu viel erhaltene Beträge aus dem Risikostrukturausgleich an den Gesundheitsfonds zurückzahlen und das Gleiche noch mal als Strafe obendrauf. Doch glaubt man dem Techniker-Chef Baas, besteht das Problem weiterhin. Die Techniker soll deshalb nun auch zu ihrem eigenen Verhalten eine Stellungnahme gegenüber dem Bundesversicherungsamt abgeben.