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Standpunkte : Das Märchen von der Beitragssatzsenkung

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Die jüngst im Gesundheitswesen in Kraft getretenen Neuerungen haben die Gesundheitspolitiker dem Publikum vor allem mit einem Argument schmackhaft zu machen versucht: mit der in Aussicht stehenden Senkung der Beitragssätze für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV).

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          Die jüngst im Gesundheitswesen in Kraft getretenen Neuerungen haben die Gesundheitspolitiker dem Publikum vor allem mit einem Argument schmackhaft zu machen versucht: mit der in Aussicht stehenden Senkung der Beitragssätze für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Doch damit scheint es nun nicht mehr weit her zu sein. Immer deutlicher wird absehbar, daß eine solche Beitragssatzsenkung wohl doch nicht eintreten wird, schon gar nicht langfristig.

          Abseits von der Tagespolitik stellt sich die Frage, ob es überhaupt ein seriöses Unterfangen war, Reformvorhaben mit dem Versprechen einer Beitragssatzsenkung zu begründen. Dieses Vorgehen erinnert stark an die Kostensenkungsrhetorik, mit der jahrzehntelang Gesundheitspolitik betrieben wurde. Tatsächlich haben die Kostensenkungsmaßnahmen in den achtziger und neunziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts einen Anstieg der Ausgaben der GKV - von kurzfristigen Strohfeuereffekten abgesehen - langfristig nicht verhindert.

          Die Frage muß erlaubt sein, warum dies im Falle der Beitragssätze anders sein sollte. Ist es überhaupt realistisch zu prognostizieren, daß politische Maßnahmen langfristig eine Beitragssatzsenkung bewirken? Einige Überlegungen helfen hier weiter. Der Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung ergibt sich aus den Einnahmen und Ausgaben der Krankenkassen. Ein Blick auf die wesentlichen Einflußgrößen von Einnahmen und Ausgaben ermöglicht es, zukünftige Beitragssätze abzuschätzen. Es zeigt sich, daß langfristige gesellschaftliche Tendenzen wirken, die die Beiträge weiter steigen lassen werden. Die Gesundheitspolitik kann diesen Tendenzen kaum beikommen, schon gar nicht durch Kurzfristmaßnahmen.

          Wie stellen sich diese Entwicklungen im einzelnen dar? Auf der Einnahmenseite wirkt ein demographischer Finanzierungseffekt. Das bedeutet: Die zunehmende Alterung der Bevölkerung läßt den Anteil der Erwerbstätigen an der Bevölkerung schrumpfen. Die Erwerbstätigen sind aber die Gruppe, die die Hauptlast der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung trägt. Schrumpft der Anteil dieser Gruppe, so schrumpft auch die Finanzierungsbasis der GKV. Soll das Leistungsniveau beibehalten werden, so muß diese Basis stärker belastet werden; die Beitragssätze steigen. Vorschläge wie die Einbeziehung anderer Einkommen in die GKV können diese Tendenz nur geringfügig abmildern.

          Wie sieht die Entwicklung der Ausgabenseite aus? Auf der Ausgabenseite sind zwei Arten von Einflußfaktoren zu beobachten. Zum einen sind dies die Anreizstrukturen, denen Nachfrager von Gesundheitsleistungen und deren Anbieter ausgesetzt sind. Zum anderen sind dies längerfristige Entwicklungen in Medizin und Gesellschaft, die Angebot wie Nachfrage nach Gesundheitsleistungen beeinflussen.

          Zunächst zu den Anreizstrukturen: Patienten wie Leistungserbringern wurde es in der Vergangenheit leichtgemacht, mit den im Gesundheitswesen verfügbaren Ressourcen verschwenderisch umzugehen. Der einzelne Patient neigte dazu, möglichst viele Leistungen für sich in Anspruch zu nehmen. Eine Ausbeutung aller durch alle ist die Folge, die die Ausgaben nach oben treibt. Hier muß die Gesundheitspolitik steuernd tätig werden. Durch geschickt gesetzte Anreize (Eigenverantwortung und Wettbewerb) muß sie auf ein sparsames Verhalten der Akteure hinwirken.

          Die Frage ist aber: Wenn es der Politik gelänge, jegliche Verschwendung im Gesundheitswesen zu beseitigen, wäre dann mit sinkenden Beitragssätzen zu rechnen? An dieser Stelle kommen die längerfristigen medizinischen und gesellschaftlichen Trends sowie deren Einfluß auf Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ins Spiel, insbesondere die demographische Entwicklung und der medizinisch-technische Fortschritt.

          Die Alterung der Bevölkerung löst nicht nur einen Finanzierungseffekt aus, sondern auch einen Ausgabeneffekt. Alterung bedeutet nicht einfach, daß bestehende Ausgaben für die Behandlung von Krankheiten ins hohe Alter verschoben werden und sich sonst nichts ändert. Alterung bedeutet vielmehr, daß sich im Zuge eines längeren Lebens auch die Morbidität verändert und insbesondere chronische Krankheiten um sich greifen. Gerade diese Krankheitsarten sind aber die ausgabenintensivsten. Verstärkte Präventionsanstrengungen sind dabei kein Allheilmittel; ihre Bilanz fällt bisher - zumindest was ihre Kostenwirkung angeht - ernüchternd aus.

          Verstärkt wird diese Tendenz vom medizinisch-technischen Fortschritt. In der Medizin ist eine Explosion der Machbarkeit zu beobachten. Immer neue Krankheiten können diagnostiziert und behandelt werden - Organtransplantationen sind das beste Beispiel hierfür. Aber: In den seltensten Fällen wird durch medizinisch-technische Innovationen eine endgültige Heilung einer Krankheit herbeigeführt. Meist besteht die Wirkung des medizinisch-technischen Fortschritts darin, Leben (bei guter Lebensqualität) zu verlängern, aber nur unter der Bedingung ständiger medizinischer Begleitung und damit steigender Kosten.

          Die Einsparungen, die durch einen Übergang zu einem effizienten Umgang mit den Ressourcen im Gesundheitswesen erzielt werden, reichen bei weitem nicht aus, um dem Ausgabenanstieg, der durch demographische Entwicklung und medizinisch-technischen Fortschritt ausgelöst wird, zu begegnen. Beitragssätze von an die dreißig Prozent liegen mittelfristig durchaus im Bereich des Möglichen.

          Die Gesundheitspolitik ist damit in einer äußerst unbequemen Situation: Einen langfristigen Anstieg der Ausgaben kann sie nicht verhindern; gleichzeitig muß sie aber mit einer erodierenden Finanzierungsbasis kämpfen. Ein rationaler Umgang mit dieser Situation macht es notwendig, die Problemlage in aller Deutlichkeit zur Sprache zu bringen und öffentlich zur Diskussion zu stellen. Öffentlich ist insbesondere deutlich zu machen, daß es keine bequeme Lösung dieser Situation gibt. Klarzustellen ist: Soll das Niveau der medizinischen Versorgung für alle gehalten und noch ausgebaut werden, dann müssen auch alle bereit sein, dafür mehr zu zahlen. Ist diese Bereitschaft zu zahlen aber nicht vorhanden, dann sind Leistungseinschnitte die unumgängliche Folge. Wer aber öffentlich verkündet, durch einige kleinere Korrekturmaßnahmen könnten die Beitragssätze ohne größere Einschnitte konstant gehalten oder gar gesenkt werden, der verschleiert diese Problematik.

          Peter Oberender lehrt Volkswirtschaftslehre an der Rechts- und Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät der Universität Bayreuth.

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