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Medikamentenpreise : Sozialgericht hält Pharmapreise für illegal

  • -Aktualisiert am

Streitfrage: Was darf ein Medikament kosten? Bild: Picture-Alliance

Das Verfahren zur Findung von Arzneimittelpreisen steht auf der Kippe. Die Hersteller fürchten niedrigere Umsätze. Und das neue Urteil könnte auch die Patienten treffen.

          Den „richtigen“ Preis für ein neues Arzneimittel zu bestimmen, ist nicht leicht. Immerhin: Seit 2011 handeln Kassen und Pharmahersteller die Preise für neue Pillen aus. Dabei soll vor allem der zusätzliche Nutzen des neuen Medikaments bewertet und berücksichtigt werden. Doch den Beteiligten ist dabei seit Jahren mulmig. Denn die Vorgaben für die Preisfindung sind nicht eindeutig. Kassen, Ärzte oder Pharmaindustrie haben deshalb – aus je eigenem Interesse –, Anläufe zu einer Klärung durch den Gesetzgeber gemacht. Vergeblich. Auch in der jüngsten Pharmareform wollten Union und SPD das Thema nicht anpacken.

          Andreas Mihm

          Wirtschaftskorrespondent in Berlin.

          Dafür hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg jetzt umso beherzter zugefasst. In einer Eilentscheidung (AZ: L 9 KR 437/16 KL ER) hat es den etablierten Preisfindungsprozess für obsolet erklärt. Noch liegt das abschließende Urteil nicht vor, doch die Unruhe in der Pharmaindustrie und unter den Ärzten ist groß: Während die Hersteller niedrigere Erlöse und Umsätze fürchten, sorgen sich Ärzte um Regressforderungen der Kassen. Im Ergebnis könnte das Patienten treffen, wenn Ärzte aus Sorge vor Rückforderungen der Kassen wegen „unwirtschaftlicher“ Verordnungen darauf verzichten, ihnen die neuen Präparate zu verschreiben.

          Alarm bei der Ärzteschaft

          Stephan Hofmeister, Vize-Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, warnt vor Regressen, die „viele Tausend Euro“ betragen könnten. Das gelte vor allem, wenn Ärzte Medikamente für Patienten verordneten, die sie zwar dringend benötigten, für die aber kein zusätzlicher Nutzen ermittelt worden sei – und sei es lediglich „wegen einer unzureichenden Datenlage“.

          Die Nutzenbewertung neuer Wirkstoffe war immer umstritten. Das gilt auch für den Erstattungsbetrag, den Kassen und Hersteller aushandeln. Sechs Kategorien gibt es für den „Zusatznutzen“. Sie reichen von „erheblich“ und „beträchtlich“ über „gering“ und „nicht quantifizierbar“ bis „fehlt“ und „geringer als der Nutzen der zweckmäßigen Vergleichstherapie“. Nicht jede vom gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) getestete neue Arznei wirkt bei allen Patienten gleich gut. Für manche Patienten wird ein zusätzlicher Nutzen ermittelt, für andere keiner. Gleichwohl gibt es am Ende einen Preis für das neue Präparat. Kassen und Hersteller handeln einen Mischpreis aus. Den zahlt die Kasse, wenn der Arzt verordnet hat. Das könnte jetzt Geschichte sein. „Der Mischpreis ist rechtswidrig, wenn der GBA bei einer Patientengruppe einen Zusatznutzen erkannt und zugleich bei einer oder mehreren Patientengruppen einen Zusatznutzen verneint hat“, hält der 9. Senat des Landessozialgerichts fest.

          Der Mischpreis komme die Kassen zu teuer: „Die Wirtschaftlichkeit kann gerade nicht durch die Bildung eines einheitlichen Erstattungsbetrages im Sinne eines Mischpreises für allen Patientengruppen hergestellt werden.“ Der Satz alarmiert die Ärzteschaft. Denn die Mediziner müssen nicht nur auf die Wirksamkeit des Arzneimittels, sondern auch auf die Wirtschaftlichkeit der Verschreibung achten.

          Mit 1200 Euro fast um das Fünffache teurer

          Die Richter sagen klar, Ärzte verhielten sich unwirtschaftlich, wenn sie das Medikament Patienten gäben, die davon keinen zusätzlichen Nutzen hätten. Die Mediziner unterlägen „der Gefahr eines Arzneimittelregresses im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung“. Dass im Praxisalltag oft nicht erkennbar sei, ob der Patient in eine Gruppe mit oder ohne Zusatznutzen falle, spiele dabei keine Rolle.

          Im konkreten Fall geht es um ein neues Diabetes-Präparat des Herstellers GSK, Eperzan, für das im Schiedsverfahren ein Mischpreis festgelegt wurde. Der aber war dem Kassenverband zu hoch. Die Eilentscheidung des Gerichtes kam der Klage in vollem Umfang nach. Die Jahrestherapiekosten lägen für das Präparat „mit einem geringen Zusatznutzen“ mit 1200 Euro fast um das Fünffache der teuersten Vergleichstherapie, moniert der Senat. „Der Betrag ist aus der Luft gegriffen und nicht ansatzweise nachvollziehbar.“

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