Mit seinem Plan, die Zusatzbeiträge vermögender Krankenkassen zu senken, hat sich Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) keine Freunde gemacht. Vom Koalitionspartner SPD kommt offener Widerstand, selbst die Gesundheitspolitiker der Union sehen laut ihrer Sprecherin Karin Maag (CDU) „großen Gesprächsbedarf“. Die Opposition ist eh dagegen. Aber auch einflussreiche deutsche Gesundheitsökonomen halten von dem Vorstoß wenig bis nichts. Das zeigt eine Umfrage der F.A.Z.

Eberhard Wille, der stellvertretende Vorsitzende des von der Regierung berufenen Sachverständigenrates für Gesundheitsfragen, hält eine Senkung der Zusatzbeiträge bei Kassen mit sehr hohen Rücklagen für sich genommen zwar für gut begründet, Krankenkassen seien keine Sparkassen. Doch führe eine erzwungene Senkung zu unerwünschten und womöglich auch fatalen Nebenwirkungen auf andere Kassen, denen es wirtschaftlich schlechter geht.

Deshalb müsse als erstes der Finanzausgleich der Kassen reformiert werden. Dieser sei eine Ursache für die finanziellen Ungleichgewichte. „Die Gesetze müssten in umgekehrter Reihenfolge kommen“, sagte Wille der F.A.Z. Vor allem in Ostdeutschland erwartet er sonst eine „Massenabwanderung“ von Kunden zu den Kassen, die ihren Beitragssatz noch stärker senken würden.

Skeptische Reaktionen auf Spahns Vorstoß

In Ostdeutschland gibt es mit der AOK Plus (Sachsen/Thüringen) und der in Sachsen-Anhalt schon zwei regional mitgliederstarke Kassen, die sehr hohe Rücklagen haben. Sie könnten womöglich ihren Zusatzbeitrag auf oder in Richtung Null senken, um die Vorgaben Spahns zu erfüllen. Der will die Kassen zwingen, Überschüsse abzubauen, soweit sie eine Monatsausgabe übertreffen. Heute gilt eine Grenze von anderthalb Monatsausgaben, die aber so nicht durchgesetzt wird.

Auch der für die Regierung als Gutachter tätige Duisburger Gesundheitsökonom Jürgen Wasem sieht Spahns Vorstoß skeptisch. Wenn manche Kassen ihren Zusatzbeitrag auf null senkten, würden viele Versicherte dorthin wechseln, die für ihre bisherigen Versicherer „günstige Risiken“ seien – also junge, mobile Leute, die wenige Kosten verursachen. Danach werde sich die Lage der Kassen, die diese Kunden verlieren, deutlich verschlechtern. „Sie müssen ihre Zusatzbeiträge weiter erhöhen, was eine ,Todesspirale‘ in Gang setzen kann“, warnt Wasem.

Die von Spahn angekündigte Reform des Finanzausgleichs gelinge nicht so schnell, wie ihm das vorschwebe. „Wenn man an dem Zeitplan festhalten will, braucht man eine Übergangsregelung, die Krankenkassen mit sehr schlechter finanzieller Situation hilft, damit sie nicht unter dem Druck zahlreicher Abwanderungen kollabieren“, sagt Wasem.

Gefahr für „ärmere“ Kassen

Der Kieler Ökonom Thomas Drabinski nennt es zwar richtig, die hohen Rücklagen mancher Kassen abzuschmelzen. Doch solle „das Geld an den Fonds zurückgezahlt und nicht an die Versicherten ausgezahlt werden“. Grund der Überschüsse seien falsche Zuweisungen. Zielführender und ordnungspolitisch korrekt wäre es, die Zuweisungen zu verbessern.

Der Berliner Gesundheitswissenschaftler Reinhard Busse weist auf andere Wirkungen hin. Da der individuell von jeder Kasse erhobene Zusatzbeitrag auf Basis des durchschnittlichen Einkommens aller Kassenmitglieder von 25.000 Euro im Jahr verteilt werde, gebe es auch hier Risiken. Wenn „reiche“ Kassen mit gut verdienenden Mitgliedern ihren Zusatzbeitrag senkten, habe das zur Folge, das „ärmere“ Kassen, die heute vom Zusatzbeitrag der anderen überproportional profitieren, künftig weniger Geld bekämen. Diese könnten so gezwungen werden, ihren Zusatzbeitrag anzuheben, um Einnahmeverluste zu kompensieren. Auch steige die Gefahr einer Zahlungsunfähigkeit.

Busse sieht auch einen rationalen Grund, weshalb manche Kassen ihren Zusatzbeitrag weniger senken, als sie könnten: „Durch die sinkenden Quersubventionierung könnten andere Kassen innerhalb des gleichen Verbands in Gefahr geraten, und die Haftungspflicht käme sie am Ende teurer.“ Im Fall einer Insolvenz müssen die anderen Kassen des jeweiligen Verbunds (AOK, Ersatz-, Betriebs- oder Innungskassen) für die Folgen aufkommen.

Dringend gebraucht für Pflege und Versorgung auf dem Land?

Namen nennt der TU-Professor nicht. Aber auch im Gesundheitsministerium werden solche Szenarien besprochen, etwa mit dem Marktführer TK (Zusatzbeitrag 0,9 Prozent) als vermögender Kasse und den als finanziell angeschlagen geltenden Konkurrenten DAK und KKH (je 1,5 Prozent Zusatzbeitrag). Die jüngste Statistik des Ersatzkassenverbands zur Mitgliederentwicklung bestätigt den Trend, dass die TK wächst, die Kassen Barmer, DAK und KKH hingegen Kunden verlieren.

Finanzwissenschaftler Robert Nuscheler aus dem Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie verweist auf das Risiko sich eintrübender Konjunkturaussichten und sinkender Einnahmen der Kassen. „Warum Anreize zur Reduktion der Rücklagen den Wettbewerb intensivieren sollen, erschließt sich mir nicht“, sagte er der F.A.Z. Eine Begrenzung der Rücklagen ändere nichts an der Wettbewerbsintensität. „Es besteht vielmehr die Gefahr, dass Kassen mit hohen Rücklagen und ohne Zusatzbeitrag zum Abschmelzen der Rücklagen freiwillig Leistungen finanzieren, deren Nutzen zumindest fragwürdig ist.“ Gesundheitsökonom Volker Ulrich aus Bayreuth meint indes, dass das Geld aus den Finanzrücklagen „im kommenden Jahr dringend gebraucht werden dürfte, um die Kosten für die Verbesserungen bei der Pflege und auch bei der Versorgung im ländlichen Raum zu finanzieren“.