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Geplante Reform : Kraftlose Krankenhauspolitik

Vielen deutschen Krankenhäusern geht es schlecht. Doch die Politik übt sich in gewohnter Flickschusterei und scheut die Debatte über eine Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung.

          Vielen deutschen Krankenhäusern geht es schlecht. Deshalb sind ihre Beschäftigten am Mittwoch auf die Straße gegangen, vor dem Brandenburger Tor haben sie der großen Koalition eingeheizt. Anlass ist die Krankenhausreform, die der Bundestag Anfang November beschließen wird. Statt einer Verbesserung der Finanzlage erschwere das neue Gesetz den Kliniken das Überleben, lautet die Kritik. Paradox ist: Die Krankenkassen prophezeien als Ergebnis derselben Reform Mehrkosten in Milliardenhöhe und steigende Zusatzbeiträge.

          Dieser Widerspruch ist Teil einer gesundheitspolitischen Dialektik, die sich Außenstehenden genauso wenig erschließt wie die Maß- und Messzahlen zur Steuerung des 90 Milliarden Euro teuren Krankenhausbetriebs. Deutschlands Krankenhäusern geht es schon lange schlecht. Seit Jahren belegen Umfragen und Studien, dass ein Teil der Kliniken, darunter oft solche in öffentlicher Hand, Verluste schreiben. Dennoch scheiden nur selten Krankenhäuser aus dem Markt. Der Grund ist simpel: Sie werden mit immer neuen Finanzinfusionen, sei es von den Eigentümern oder von den Beitragszahlern, am Leben gehalten. Die Politik konterkariert damit das von ihr selbst erfolgreich eingeführte Wettbewerbs- und Finanzierungssystem, die „Fallpauschalen“. Das ist schlecht, denn auf diese Weise wird eine Versorgungsstruktur konserviert, die nicht die bestmögliche ist.

          In Deutschland gibt es so viele Krankenhausbetten je Einwohner wie selten in der Welt. Das wäre noch verständlich, läge die ambulante Versorgung über Arztpraxen am Boden. Das ist nicht der Fall. Zumindest in den Ballungsräumen bieten deshalb zu viele Kliniken auf engem Raum vergleichbare Leistungen an. Eine bessere Steuerung der Patienten bei planbaren Operationen könnte Kosten sparen und die medizinische Qualität verbessern. Hier setzt die große Koalition mit ihrer Reform an: Die Behandlungsqualität soll besser erfasst und bewertet werden und mittelfristig in die Krankenhausplanung der Länder einfließen. Am Ende sollen schlechte Kliniken nicht mehr gefördert, sondern geschlossen werden.

          Ob es dazu kommt? Zweifel sind angebracht. Das objektive Messen der Qualität ärztlicher Leistungen birgt viele Schwierigkeiten. Ob Mängel jemals so rechtssicher formuliert werden können, dass darauf Förderbescheide verweigert werden können? Bürger protestieren zudem dagegen, wenn die Kommune „ihr“ Krankenhaus auch nur an einen privaten Betreiber verkaufen will. Dieselben Leute fahren aber im Ernstfall in die größere Klinik, auch wenn sie 30 Kilometer entfernt liegt. Das ist schizophren.

          Landräten und Ministern fällt es daher schwer, Schließungen durchzusetzen. Aber ein Krankenhaus hat seine Existenzberechtigung nicht schon deswegen, weil es da ist, es muss sie sich immer wieder erkämpfen. Daher wäre auch nichts falsch daran, in einer zunehmend mobilen Gesellschaft vor Ort nur noch Routineleistungen anzubieten und die schweren Fälle an spezialisierte Abteilungen abzugeben. Telemedizin und elektronischer Datenaustausch könnten helfen, eine effektive und wirtschaftliche Versorgung zu sichern. Weniger Krankenhäuser wären dann nicht gleichzusetzen mit einer schlechteren Versorgung. Nicht zuletzt könnte auf diese Weise die Personalknappheit gemildert werden.

          Es wäre also dringlich, eine Debatte zu führen darüber, wie die ambulante und stationäre Versorgung in einer alternden Gesellschaft, die auch noch unter der Landflucht leidet, organisiert werden soll. Die Politik weicht dieser Diskussion aus. Sie hat Angst, ihre Wähler zu erschrecken. Das Ergebnis ist fortgesetzte Flickschusterei. Die Länder bestellen, und der Bund reicht die Rechnung an die Beitragszahler der gesetzlichen Krankenversicherung weiter. Denn die Länder legen zwar fest, wo welche Kliniken arbeiten dürfen, sie kommen aber ihrer Verantwortung zur Finanzierung der Investitionen nur teilweise nach. Das wird sich unter den Bedingungen der Schuldenbremse kaum ändern, obwohl dieses Verhalten unsolidarisch und verantwortungslos ist.

          Ein klassisches Beispiel dazu gaben gerade wieder Bayern und Hamburg ab. Sie hatten die neue Klinikreform mit dem Bund federführend verhandelt, gehörten aber zu den Ersten, die zu ihrem Vorteil Änderungen forderten. Die Krankenhäuser richten ihren Protest nicht gegen die Länder, weil sie von diesen abhängig sind. Einfacher ist es, auf Bundesebene dafür zu kämpfen, dass befristete Zuschüsse verlängert werden und mehr Geld ins Krankenhaussystem geschüttet wird. Wohlgemerkt in ein System, das 90 Milliarden Euro im Jahr umsetzt, 70 Milliarden Euro stammen von den Krankenkassen.

          Auch diesmal wirkt der Protest. Schon vor den neuen Demonstrationen hat die Koalition erwogen, 500 Millionen Euro, die gestrichen werden sollten, den Kliniken doch zu gewähren. Weitere 500 Millionen Euro bekommen die Länder zur Sanierung maroder Kliniken, wenn sie diesen Betrag noch einmal drauflegen. Zwei Milliarden Euro für Preisaufschläge im nächsten Jahr sind noch nicht eingerechnet. Und es wäre ein Wunder, gäbe es vor der Wahl 2017 nicht noch einen Nachschlag. Offensichtlich ist eine echte Krankenhausreform selbst für eine große Koalition eine zu harte Nuss.

          Andreas Mihm

          Wirtschaftskorrespondent in Berlin.

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