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Dänemark : Warum weniger Krankenhäuser gut für die Gesundheit sind

Tut es der Gesundheit gut, wenn es weniger Krankenhäuser gibt? Die Dänen glauben dran. Hier fährt ein Rettungswagen durch die Hauptstadt Kopenhagen. Bild: danapress

In Dänemark werden reihenweise Krankenhäuser geschlossen. Nicht aus Not, sondern für den medizinischen Fortschritt. Da kann Deutschland noch einiges lernen.

          8 Min.

          Es gibt in Europa ein Land, dessen Politiker in den vergangenen Jahren ein Krankenhaus nach dem anderen geschlossen haben. Bald gibt es dort nur noch halb so viele Kliniken wie 2010. Ist das Land bankrott? Ächzt es unter Schulden, die seine Einwohner in medizinische Not treiben? Mitnichten. Das Land, um das es geht, heißt Dänemark, und es ist eines der wohlhabendsten auf dem Kontinent. Die Unternehmen machen glänzende Geschäfte. Das Bildungsniveau ist hoch, das Bruttoinlandsprodukt auch, die Lebenserwartung sowieso. Und doch gibt es in Dänemark, im Verhältnis zur Einwohnerzahl, viel weniger Krankenhausbetten als in Deutschland. Wie passt das zusammen?

          Sebastian Balzter

          Redakteur in der Wirtschaft der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Am besten fährt man nach Gødstrup, um eine Antwort auf diese Frage zu bekommen. Dort wird zurzeit nicht etwa ein altes Krankenhaus abgerissen, sondern ein neues gebaut. Gødstrup liegt mitten im dänischen Nirgendwo, genauer gesagt im Westen von Jütland, vor den Toren der Kleinstadt Herning, gut 50 Kilometer von der Nordseeküste entfernt. Früher gab es hier nur Felder, Wiesen und einen Schweinestall. Dann kamen die Bulldozer, Bagger, Kräne. Seit September 2012 ist Gødstrup eine Baustelle, so groß wie fünfzig Fußballfelder. In der Mitte stehen inzwischen, sieben Stockwerke hoch, unten rot-braun verklinkert, oben mit hellen Alu-Paneelen verkleidet, die beiden Bettentrakte des künftigen Bezirkskrankenhauses mit Platz für 400 Patienten. Der Innenausbau läuft auf vollen Touren, es werden Steckdosen gesetzt und Fußböden verlegt. Der Zeitplan ist ehrgeizig: Am 1. März 2021, morgens um 5 Uhr, soll die Notaufnahme den Betrieb aufnehmen.

          Poul Michaelsen, der Krankenhausdirektor von Gødstrup, wird daran gemessen werden, ob das klappt. Es sieht gut aus. Die neue Autobahn ist schon fertig, die direkt am Klinikgelände vorbeiführt und mit einer eigenen Abfahrt versehen ist. Die neue Haltestelle für die Regionalbahn auch. Aber die entscheidende Frage ist, ob eine einzige zentral gelegene Klinik tatsächlich genügt für die Krankenversorgung in einem Gebiet, das knapp doppelt so groß ist wie das Saarland, rund 300 000 Einwohner zählt und bis vor kurzem noch fünf kleinere, kreuz und quer über die Fläche verteilte Krankenhäuser mit 1000 Betten hatte. Drei von ihnen sind schon geschlossen. Die zwei anderen bleiben in Betrieb, bis alle Abteilungen in das neue Haus umgezogen sind.

          Einzelzimmer für alle

          „Die alten Kliniken waren 100 Jahre alt“, sagt Poul Michaelsen. „Wir hätten dort nie die neueste Technik einsetzen können, die wir im neuen Krankenhaus haben werden. Das ist besser für die Patienten und für das Personal.“ Kürzere Wege, effizientere Abläufe, unter anderem ein Rohrpostsystem für Müll und schmutzige Wäsche: So soll das neue Krankenhaus mit dem gleichen Budget 8 Prozent mehr medizinische Leistungen erbringen als die fünf alten zusammen.

          Bessere Medizin, geringere Kosten – der Neubau von Gødstrup ist die Probe aufs Exempel, ob das möglich ist. Dabei ist die große Krankenhausreform, zu der Poul Michaelsens Baustelle gehört, aber höchstens auf lange Sicht ein Sparprogramm. Erst einmal wird dafür kräftig Geld ausgegeben. Ein Land, das unter Schulden ächzt, könnte sich das nicht leisten. Allein der Neubau in Gødstrup kostet umgerechnet 430 Millionen Euro. Dafür entsteht dort eins von sechs nagelneuen „Superkrankenhäusern“ im Land; auf diese werbewirksame Bezeichnung haben sich die Befürworter der Reform schnell geeinigt. In Gødstrup wird es ausschließlich Einzelzimmer geben, standardmäßig mit einem Besuchersofa eingerichtet. Das sei kein Luxus, sagt Michaelsen, sondern eine Reaktion auf den medizinischen Fortschritt. Künftig würden mehr Eingriffe ambulant vorgenommen. Auf den Stationen würden nur noch diejenigen Patienten aufgenommen, bei denen es wirklich nötig sei. Diese brauchten dann aber auch die Ruhe eines Einzelzimmers, wo die Ärzte mit ihnen ungestört Vertrauliches besprechen können.

          Auf der Krankenhausbaustelle in Gødstrup. Die neue Klinik wird nur Einzelzimmer haben. Im März 2021 kommen die ersten Patienten.

          Insgesamt stehen für Modernisierungen und Neubauten in allen Teilen des Landes umgerechnet 5,4 Milliarden Euro bereit. Auf die Einwohnerzahl hochgerechnet, wären das in Deutschland rund 80 Milliarden Euro. Die dänischen Regionalregierungen, die für die Krankenhausplanung zuständig sind, mussten einige Bedingungen erfüllen, um etwas davon abzubekommen. Die wichtigste war, dass alte Kliniken geschlossen würden und am Ende weniger Krankenhausbetten zur Verfügung stehen würden als vorher.

          Dazu hatte eine von der Regierung bestellte Expertenkommission geraten. Ausnahmslos alle Regionen haben sich am Ende daran gehalten. So ist Dänemark zum Pilgerziel für Gesundheitsökonomen aus aller Welt geworden. Dort können sie sich anschauen, was es sonst nur in ihren Modellen gibt, aber kaum in der Realität. In Deutschland scheitern fast alle Versuche, veraltete und defizitäre Krankenhäuser zugunsten von größeren und besser ausgestatteten Kliniken zu schließen. Zu groß ist der Widerstand in der Bevölkerung, zu gering der politische Wille. Auch wenn im Prinzip jeder weiß, dass es die richtige Entscheidung wäre, anstelle von fünf Sanierungsfällen ein zukunftsfähiges Superkrankenhaus zu haben.

          Lieber ein Superkrankenhaus als fünf Sanierungsfälle

          Rund 1400 Kliniken gibt es in Deutschland. Im Jahr kosten sie rund 90 Milliarden Euro, das ist mit Abstand der größte Batzen im deutschen Gesundheitsetat. Höchstens 1000, vielleicht sogar nur 600 Kliniken wären für die medizinische Qualität besser, sagen Fachleute wie Thomas Mansky von der Technischen Universität in Berlin. Denn dann würden anspruchsvolle Eingriffe wie Transplantationen und Bauchspeicheldrüsen-Operationen nur noch dort durchgeführt, wo es die dafür nötige technische Ausstattung und ärztliche Erfahrung gibt.

          In kleinen Krankenhäusern mit geringen Fallzahlen, das hat Mansky nachgewiesen, kommt es dabei überdurchschnittlich oft zu Komplikationen. „Wir betreiben die Medizin des 21. Jahrhunderts mit einer Krankenhausplanung aus dem 19. Jahrhundert“, sagt der Wissenschaftler deshalb. Als verkappte Alten- und Langzeitpflegeheime seien moderne Krankenhäuser nicht gedacht.

          Warum nur gelingt in Dänemark, was in Deutschland aussichtslos scheint? Womöglich sind die Gesundheitspolitiker dort klüger, mutiger, vorausschauender als hierzulande. Gewiss hatten sie auch eine günstigere Ausgangsposition als ihre deutschen Kollegen. Erstens hat eine Verwaltungsreform die Zentralisierung erleichtert, indem Gemeinden zu größeren politischen Einheiten zusammengelegt wurden. Zweitens ist das Gesundheitssystem in Dänemark, anders als in Deutschland, fast komplett steuerfinanziert.

          Es lohnt sich, das genauer zu erklären. In Deutschland bezahlen die Krankenversicherten mit ihren Beiträgen den Betrieb der Kliniken. Die Bundesländer, die für die Krankenhausplanung zuständig sind, sollen das Geld für Investitionen bereitstellen. Diese Zweiteilung funktioniert aber nicht. Die Zuschüsse der Länder liegen weit unter dem Bedarf. Die Krankenhäuser versuchen zum Ausgleich Gewinne aus der Patientenversorgung zu erwirtschaften. So entsteht ein finanzieller Fehlanreiz in doppelter Hinsicht: Die Politiker können sich davor drücken, die Misere zu beheben, also einen Teil der Kliniken zu schließen und die anderen besser auszustatten. Und die Mediziner werden zu mehr Eingriffen als nötig verführt, was ein Grund für die notorisch hohe Zahl von Rückenoperationen und künstlichen Kniegelenken in Deutschland sein dürfte.

          15 Jahre Vorsprung für Dänemark

          Können wir nachmachen, was die Dänen vormachen? Heyo Kroemer, der Chef der Berliner Charité, des bekanntesten Krankenhauses in der Republik, ist skeptisch. „Uns fehlen dafür die Kapazitäten in der ambulanten Versorgung.“ Warum fangen wir dann nicht an, sie aufzubauen? „Das Problem ist, dass wir in Deutschland noch keine übergeordnete Vorstellung haben, in welche Richtung sich unser Gesundheitswesen in zwanzig, dreißig Jahren entwickeln soll“, sagt Kroemer. Dabei lassen sich die Alterung der Bevölkerung, der Arbeitskräftemangel und die Entwicklung der Kosten für Spitzenmedizin schon seit langem vorhersehen. Die Dänen haben ihre Reform vor 15 Jahren angestoßen. Was der in Ostfriesland aufgewachsene Charité-Chef mit norddeutscher Zurückhaltung formuliert, ist also nichts anderes als ein Armutszeugnis für die deutsche Gesundheitspolitik.

          Nun ist es auch in Dänemark nicht so, dass alle Dänen von der Krankenhausreform gleichermaßen begeistert sind wie Poul Michaelsen, der Klinikmanager aus Gødstrup. Finn Ruby zum Beispiel, früher Kapitän auf einem Forschungsschiff des dänischen Fischereiministeriums, heute Rentner und Hobby-Imker, schimpft mit Eifer über die Krankenhausschließungen. Mit seiner Frau Hannah wohnt er im Dörfchen Fjaltring, weit draußen an der Nordseeküste, wo die Luft nach Salz schmeckt und im Sommer gern deutsche Touristen Urlaub machen.

          Finn Ruby und seine Frau Hannah vor ihrem Haus in Fjaltring an der dänischen Nordseeküste. Das nächste Krankenhaus ist eine Dreiviertelstunde entfernt.

          Die nächste Klinik war früher keine 20 Autominuten entfernt. Seit sie geschlossen wurde, um Platz zu machen für das neue Krankenhaus in Gødstrup, dauert es selbst mit Blaulicht und Tatütata eine Dreiviertelstunde auf der Landstraße bis zur nächsten Notaufnahme. Viel zu lange, findet Ruby und erzählt seine eigene Geschichte: Vor fünf Jahren streckte ihn nach einer Nierenoperation eine Blutvergiftung nieder. Er verlor im Badezimmer das Bewusstsein. Die nächtliche Fahrt im Krankenwagen sei endlos gewesen. „Ich hatte danach noch anderthalb Jahre daran zu knabbern“, sagt Ruby, der mit seinem Vollbart und seinen kräftigen Händen aussieht wie ein Seebär und nicht wie einer, der sich gern bemitleidet.

          Besonders übel sei, dass mit Blick auf die Ausstattung der neuen Krankenhäuser der Bevölkerung großartige neue Versprechungen gemacht worden seien, die nun nicht eingelöst würden. Tatsächlich zeigen die Pläne, die vor einigen Jahren präsentiert wurden, in Gødstrup ein größeres Krankenhaus. Auch die Fassade sieht darauf anders aus als nun auf der Baustelle. “Wir haben eine Etage weggelassen, außerdem die Balkone“, räumt Poul Michaelsen ein, der Krankenhausdirektor. „Dasselbe gilt für die Flachbildschirme in den Zimmern. Darauf können wir getrost verzichten, weil die meisten Patienten heute sowieso ihr eigenes iPad mitbringen, um sich die Zeit zu vertreiben.“ Insgesamt galt es gegenüber den ursprünglichen Plänen rund 700 Millionen Kronen zu sparen, nach heutigem Wechselkurs gut 90 Millionen Euro. „Nicht weil das Budget zusammengestrichen wurde, sondern weil die Löhne und Materialkosten so stark gestiegen sind.“   

          Die Protestpartei hat resigniert

          Die Rubys gehörten schon 2009, also vor der dramatischen persönlichen Erfahrung, zu den Gründungsmitgliedern einer Protestpartei gegen die Reform. Sie glauben bis heute, dass es dabei nicht um medizinische Qualität geht, sondern um politische Ränkespiele, um die Entmachtung der Provinz zugunsten der Städte. In Jütland zog die Protestpartei ins Regionalparlament ein, in einigen Gemeinden erreichte sie sogar mehr als 30 Prozent der Stimmen. Die neue Autobahn, die nun an der Krankenhausbaustelle von Gødstrup vorbei die Kleinstädte Herning und Holstebro miteinander verbindet, gehört zum Infrastrukturförderprogramm für die Region, das dem Protest den Stachel genommen hat. 

          Ins nationale Parlament in Kopenhagen hat es die Protestpartei nicht geschafft, zuletzt hatte sie auch bei den Kommunalwahlen keinen Erfolg mehr. „Als die Bauarbeiten in Gødstrup begannen, hatten wir verloren“, sagt Finn Ruby, der Seebär aus Fjaltring. „Danach war klar, dass sich der Protest nicht mehr lohnen würde. Aber jetzt habe ich Angst davor, was mir oder meiner Frau hier draußen bei einem Schlaganfall oder einem Herzinfarkt passiert.“

          Die Notfallversorgung ist nicht nur in den Augen der Kritiker der Knackpunkt der Reform. Die Befürworter versprechen, dass die Patienten künftig auch im Notfall besser versorgt sein werden, selbst wenn es dann deutlich weniger Notaufnahmen geben wird. Dänemark hat nur 5,6 Millionen Einwohner und ungefähr die Fläche von Niedersachsen. Der Vergleich mit diesem Bundesland zeigt den Unterschied: In Niedersachsen gibt es zurzeit 172 Krankenhäuser und gut 100 Notaufnahmen. In Dänemark wird es, wenn die Neubauten in Betrieb genommen und die alten Krankenhäuser abgewickelt sind, nur noch 21 Notaufnahmen geben.

          21 Notaufnahmen fürs ganze Land

          Es sollen dort allerdings nur noch echte Notfälle aufgenommen werden, die entweder nach einer telefonischen Beratung oder einer Untersuchung durch einen niedergelassenen Arzt vom Krankenwagen dorthin gebracht werden. In Deutschland hat die Zahl der Patienten in den Notaufnahmen in den vergangenen Jahren stetig zugenommen, dabei hält jeder zweite dort einer Studie zufolge seine Beschwerden nicht einmal selbst für dringend. Wer sich in Dänemark mit einem Wehwehchen selbst einliefert, wird nun im Regelfall wieder nach Hause geschickt.

          Im Gegenzug sind die neuen Stationen besser ausgestattet als die alten, mit Geräten und Fachärzten aus allen Disziplinen, um so schnell wie möglich die richtige Behandlung einleiten zu können. Außerdem wurden neue Rettungswagen angeschafft, in denen mehr Untersuchungen als früher vorgenommen werden können, deren Ergebnisse von unterwegs digital in die Klinik geschickt werden sollen, damit dort schon die nötigen Vorbereitungen getroffen werden können. Um abseits gelegene Gegenden, etwa die Inseln in der Nord- und Ostsee, schnell zu erreichen, wurden neue Rettungshubschrauber in Dienst gestellt. 

          Und dort, wo auf dem Land Krankenhäuser geschlossen wurden, sind häufig sogenannte Gesundheitszentren eingerichtet worden. Sie sind nicht rund um die Uhr besetzt, und wenn, dann nicht mit Ärzten, sondern mit Pflegepersonal. Das ist günstiger. Und für Zipperlein, für Präventionsmaßnahmen, vor allem für die routinemäßige Versorgung der mit der Alterung der Bevölkerung steigenden Zahl von chronisch Kranken genügt es.

          Weniger Herztote, kürzere Wartezeiten

          Jedenfalls erlauben die Zahlen von Terkel Christiansen, Professor an der Universität von Odense, diesen Schluss. Er hat die bisherigen Auswirkungen der Reform analysiert. Die Daten sind verblüffend. Im selben Zeitraum, in dem die Zahl der eigenständigen Kliniken im Land von 40 auf 21 halbiert wurde, ist die durchschnittliche Lebenserwartung der Dänen um fast drei Jahre gestiegen. Die Zahl der Todesfälle bei Herzerkrankungen ist um ein Viertel gesunken, die Wartezeit für chirurgische Eingriffe um ein Fünftel. Die Zahl der in den Kliniken beschäftigten Ärzte und Pfleger ist dagegen deutlich gestiegen. Es gibt 50 Prozent mehr ambulante Behandlungen, und nach stationären Eingriffen werden die Patienten im Durchschnitt schneller wieder nach Hause entlassen.

          Ärzte und Pfleger sind außerdem seltener krank als früher – ein Hinweis auf eine verbesserte Motivation und Arbeitsorganisation. „Wir nahmen an, dass wir durch die Reform ein Fünftel aller Krankenhausbetten einsparen können würden“, resümiert Christiansen. „Wir haben uns getäuscht. Wir kommen mit noch weniger Betten aus.“

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