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Online-Praxis : Der heiße Draht zum Hausarzt

Ferndiagnose über das Internet: Die Online-Praxis ist in Deutschland stark umstritten. Bild: F.A.S

Sollen Ärzte Patienten online behandeln dürfen, die sie nie zuvor gesehen haben? In Baden-Württemberg wird das jetzt geprobt. Doch das Experiment mit dem digitalen Praxiszimmer rüttelt an einem Fundament.

          Manchmal braucht der Fortschritt eine Hintertür, um zu den Menschen zu gelangen. Das deutsche Gesundheitssystem ist so ein Fall. Und die Hintertür, das ist Baden-Württemberg, genauer gesagt: die Musterberufsordnung der dortigen Landesärztekammer, Paragraph 7 Absatz 4.

          Sebastian Balzter

          Redakteur in der Wirtschaft der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Nicht, dass auf der großen Bühne keiner vom Fortschritt sprechen würde. Im Gegenteil, in der Gesundheitspolitik und auf Medizinerkongressen ist davon dauernd die Rede. Da preisen seit Jahren alle die Segnungen der Digitalisierung, da fließen viele Millionen Euro in einen Innovationsfonds für Forschungsprojekte mit schicken Titeln, da versprechen Konzerne in der Werbung für ihre Supercomputer am Krankenbett das Blaue vom Himmel, da zimmert der zuständige Minister mit viel Brimborium sogar ein eigenes „E-Health“-Gesetz.

          Dumm nur, dass so wenig dabei herauskommt. Jedenfalls für den 08/15-Patienten, der in diesem nasskalten Februar mit Kopfweh und Gliederschmerzen aufwacht und genau weiß, was auf ihn zukommt: der Weg zur Arztpraxis, anderthalb Stunden Wartezeit zwischen hustenden Mitleidenden, danach eine Zwei-Minuten-Diagnose und ein Rezept, dann der Gang in die nächste Apotheke, hoffentlich noch rechtzeitig vor deren Mittagspause, schließlich die Rückkehr nach Hause ins Bett. Das kostet den Kranken viel Kraft und die Krankenkasse viel Geld. Aber anders geht es ja nicht.

          Aufweichen des Fernbehandlungsverbots

          Außer in Baden-Württemberg. Dort lassen sich die Ärzte nun auf ein Experiment ein, das vielen Patienten das Leben leichter machen könnte, das aber auch an einem vermeintlich ehernen Grundsatz der Medizinerzunft rüttelt: Sie weichen das sogenannte Fernbehandlungsverbot auf. Bisher gilt überall in Deutschland, dass Ärzte nur solche Patienten behandeln dürfen, denen sie schon einmal in die Augen gesehen haben. In Baden-Württemberg aber, und das ist revolutionär, dürfen sie demnächst am Telefon oder online auch Leute behandeln, die sie nie persönlich zu Gesicht bekommen haben. Genauer gesagt: „Ärztliche Behandlungen ausschließlich über Kommunikationsnetze“, so heißt es im neuen Paragraph 7 Absatz 4 der Berufsordnung, sind künftig als Modellprojekte erlaubt, sofern die Landesärztekammer sie genehmigt hat. Den Beschluss haben die Mediziner aus dem Ländle im vergangenen Sommer gefasst. Aber jetzt wird es ernst, im Frühjahr soll’s losgehen.

          Bestenfalls wird aus dem Horrortrip in die überfüllte Arztpraxis dann ein kurzer Anruf. Der Ernst der Lage ist schließlich schnell geschildert, zur Sicherheit wird noch einmal in den Hörer gehustet, ein paar Klicks später kommen das Rezept und der gelbe Schein für den Arbeitgeber per E-Mail an.

          Wer daran zweifelt, dass das gutgehen kann, muss in die Schweiz fahren, am besten nach Basel. Bei den Nachbarn im Südwesten haben sich die Baden-Württemberger ihre Idee nämlich abgeschaut. In Basel hat das Unternehmen Medgate seinen Sitz, das den Eidgenossen unter dem Slogan „Doc around the clock“ seit 16 Jahren genau das anbietet, was nun auch erstmals in Deutschland getestet werden soll.

          Routine in der Schweiz

          In der Schweiz hat man schon Routine. Im dritten Stock eines Bürogebäudes am Rand der Basler Innenstadt ist ein Call-Center eingerichtet. An den Tischen in der rechten Hälfte des Raums sitzen zwei Dutzend medizinische Fachangestellte. Sie nehmen die Anrufe entgegen, im Durchschnitt sind es 2000 am Tag, fragen Formalitäten ab und schreiben die Symptome ins System, prüfen die von manchen Patienten eingeschickten Fotos von Hautreizungen, Entzündungen oder Wunden auf ihre Brauchbarkeit, ordnen grob die Dringlichkeit der Beschwerden ein, kündigen einen Rückruf meist innerhalb weniger Minuten an, legen auf und leiten den Fall dann an die linke Hälfte des Raums weiter, wo die Medgate-Ärzte ihre Arbeitsplätze haben, sofern sie nicht aus ihrem Home-Office irgendwo in der Schweiz zugeschaltet sind. Oder sogar aus Baden-Württemberg, wo rund 20 der mehr als 100 angestellten Ärzte wohnen.

          Bald ein Bild der Vergangenheit? Eine Hausärztin untersucht in ihrer Praxis einen Säugling.

          Sie sind mit Headset statt Stethoskop ausgestattet, haben standardmäßig drei Bildschirme vor sich, einen für die Kommunikation mit den Patienten, einen für die interne medizinische Datenbank, einen fürs Internet. Am oberen Bildschirmrand gibt es eine Echtzeit-Anzeige für das aktuelle Arbeitsaufkommen. Wie lange es gerade im Durchschnitt dauert, bis ein Anruf in der rechten Raumhälfte aufgenommen ist: vier Minuten. Wie lange danach das Gespräch mit dem Arzt in der linken Hälfte dauert: sechs Minuten. Dazu eine Art Tachometer, der darstellt, wie gut Angebot und Nachfrage, also die Zahl der Fälle, die durchschnittliche Behandlungsdauer und die Stärke der Belegschaft im Call-Center gerade zusammenpassen: Die Nadel zeigt an diesem Nachmittag genau dorthin, wo der grüne Bereich in Gelb übergeht. Optimal, sagt Andy Fischer, der Gründer, Mitinhaber und Vorstandsvorsitzender von Medgate: Keiner langweilt sich, soll das heißen, und keiner ist überlastet. Neigt sich die Tachonadel Richtung Orange oder Rot, sind die Mitarbeiter angehalten, flotter zu arbeiten. Wer besonders produktiv ist, bekommt etwas mehr Gehalt.

          „Die guten Beratungen sind fast immer kurz.“

          Eine Obergrenze für die Dauer der Beratungsgespräche gibt es allerdings nicht, betont Andy Fischer, und wichtiger für das Salär sei die regelmäßig abgefragte Zufriedenheit der Patienten. „Es ist nicht so, dass kurze Beratungen immer gut sind. Aber die guten Beratungen sind fast immer kurz.“

          Früher war Andy Fischer Chirurg, ist im Rettungshubschrauber durch die Alpen geflogen. Bis er auf die Idee kam, mit den Methoden des Internetzeitalters die Alltagsmedizin zu modernisieren: Gesundheitsdaten besser aufzubereiten, die Patienten stärker einzubeziehen. „Das ist zurzeit die einzige Innovation, die unsere Branche wirklich verändern kann“, sagt er. „Ähnlich wie die Entdeckung des Penicillins vor bald 100 Jahren.“

          Was seine Firma ihren Kunden – zurzeit zwei Dutzend Krankenversicherungen, bei denen zusammen rund 40 Prozent aller Schweizer versichert sind – anbietet, ist Medizin am Fließband: so effizient wie möglich, mit minutiös geplanten Abläufen und genau kalkulierten Kapazitäten, mit allen Tugenden der Industrie also. Das kann man für obszön halten. Oder für dringend nötig.

          Technische Entwicklung hilft weiter

          Für die positive Variante sprechen gute Gründe. Erstens die technische Entwicklung. Wenn fast jeder ein Smartphone hat und damit dauernd fotografiert, warum soll ein Arzt dann am Telefon nicht um ein Foto bitten, um einzuschätzen, wie gefährlich ein Ausschlag ist? Und das ist erst der Anfang. Es gibt seriöse Studien, nach denen Elektrokardiogramme, die mit einem speziell dafür entwickelten Smartphone-Cover gemessen werden, genauso zuverlässig sind wie solche von Großgeräten im Labor. Trommelfelluntersuchung, Blutdruckkontrolle und Insulinmessung, auch dafür gibt es schon Erweiterungen fürs Telefon. Wenn sich die Technik als verlässlich und erschwinglich erweist, könnten noch mehr Anlässe für den Besuch in der Arztpraxis entfallen.

          Der Arzt steckt jetzt in der Smartphone-App.

          Zweitens der zunehmende Ärztemangel auf dem Land. Junge Mediziner suchen ihr Glück meistens in der Großstadt, auf dem Land dagegen finden viele Hausärzte keinen Nachfolger, der ihre Praxis übernehmen möchte. Mehr und mehr Dorfbewohner müssen deshalb schon jetzt große Strecken zurücklegen, um zur nächstgelegenen Praxis zu kommen. Die Diagnose am Telefon könnte das Problem entschärfen, die medizinische Versorgung in der Provinz verbessern. Und manchen Ärzten gefällt die Arbeit im Call-Center oder Home-Office auch deshalb besser als in einer Praxis, weil Teilzeitmodelle so tendenziell einfacher zu regeln sind.

          Steigende Kosten im Gesundheitssystem

          Drittens die steigenden Kosten im Gesundheitssystem. Die aktuellen Zahlen für Deutschland hat das Statistische Bundesamt vergangene Woche veröffentlicht. Demnach beliefen sich die Gesundheitsausgaben zuletzt auf 344 Milliarden Euro im Jahr, das sind mehr als 4000 Euro je Einwohner – und 4,5 Prozent mehr als im Vorjahr. Gut jeder neunte Euro des Bruttoinlandsprodukts ging damit für die Gesundheit drauf. Da ist es kein abwegiger Gedanke, nach Einsparmöglichkeiten zu suchen.

          Andy Fischer, der Medgate-Gründer aus der Schweiz, rechnet es so vor: Etwa die Hälfte der Anrufer bekommt am Telefon eine Diagnose und, wenn nötig, danach auch ein Rezept und eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. „Ein Besuch in der Arztpraxis kostet das Gesundheitssystem drei- oder viermal so viel.“ Die andere Hälfte wird zum Haus- oder Facharzt geschickt, weil die Medgate-Mediziner sich die Diagnose am Telefon nicht zutrauen. Das kostet dann etwas mehr, als wenn diese Patienten gleich in die Praxis gegangen wären. Unterm Strich, sagt Fischer, sparten die mit Medgate zusammenarbeitenden Versicherungen aber zwischen 12 und 17 Prozent der Kosten für die gesamte ambulante Versorgung. Einen Teil davon geben sie an die Versicherten weiter, die niedrigere Beiträge zahlen müssen, wenn sie stets zuerst bei Andy Fischer in Basel anrufen.

          Zielscheibe scharfer Kritik

          Wählt ein Deutscher die Nummer, kommt er allerdings nicht weiter – bedient werden nur die Schweizer Versicherten. Das ist bei David Meinertz in London anders. Der Arztsohn aus Hamburg hat vor sechs Jahren zusammen mit einem Kompagnon in der britischen Hauptstadt die Online-Praxis Dr. Ed gegründet. Auch sie hat sich der in Deutschland bisher für den Erstkontakt zwischen Arzt und Patient kategorisch verbotenen Fernbehandlung verschrieben, aber unter anderen Vorzeichen als die Firma aus der Schweiz. Während die Schweizer mit Krankenversicherungen kooperieren, setzt Dr. Ed auf Selbstzahler. Das heißt, die Patienten bezahlen für Diagnosen und Rezepte aus der eigenen Tasche. Bei 9 Euro geht die Preisstaffel los, ein Rezept für einen Blutdrucksenker kostet 19 Euro, gezahlt wird mit der Kreditkarte. Der zweite große Unterschied ist, dass die Medgate-Patienten ganz überwiegend das Telefon bevorzugen, bei Dr. Ed laut Meinertz dagegen 95 Prozent der Fälle über einen Online-Fragebogen abgewickelt werden. Die Patienten schreiben rein, was ihnen fehlt, und sobald einer der 15 für das Portal arbeitenden Ärzte Zeit hat, macht er sich an die Ferndiagnose.

          Eine Million Behandlungen hat die Firma seit ihrer Gründung nach eigener Zählung durchgeführt, ein Fünftel der Fälle kommt aus Deutschland. Vor allem in Deutschland ist das Geschäftsmodell von Dr. Ed aber auch zur Zielscheibe scharfer Kritik geworden. Nicht weil es den Patienten Zeit spart, wie Meinertz hervorhebt, ihnen rund um die Uhr und an sieben Tagen in der Woche einen Zugang zu medizinischem Rat ermöglicht. Sondern weil die Anonymität eben auch ihren Reiz hat: Häufig geht es um Geschlechtskrankheiten, früher waren Rezepte für die Pille danach ein Markenzeichen – über „Schmuddel-Rezepte“ hat der Präsident der Bundesärztekammer vor nicht einmal einem Jahr geschimpft. Dass die Online-Praxis und ihre Kunden sich an die britischen und europäischen Regeln halten, wenn sie die deutsche Musterberufsordnung mit ihrem Fernbehandlungsverbot umgehen, und die Firma in London selbstverständlich von der zuständigen Behörde kontrolliert wird, hat den deutschen Ärztevertreter dabei offensichtlich nicht geschert.

          Digitale Revolution aus Baden-Württemberg

          Dass nun mit dem Segen der Ärzteschaft ebendieses Fernbehandlungsverbot in Baden-Württemberg gelockert wird, könnte zu dem Schluss verleiten, dass der Fortschritt unaufhaltsam ist, auch wenn er sich manchmal durch Hintertüren zwängen muss. Aber nicht nur solche Hintertüren können sich unvermittelt öffnen. Es gibt auch Falltüren, die den schönsten Fortschritt gleich wieder zunichtemachen könnten. Die Falltür in diesem Fall heißt Arzneimittelgesetz, genauer gesagt: Paragraph 48 Absatz 1 dieses Gesetzes in seiner erst vor ein paar Wochen verabschiedeten Form. Darin steht, dass Apotheker keine Rezepte einlösen dürfen, die ein Arzt ausgestellt hat, ohne direkten Kontakt mit dem Patienten gehabt zu haben.

          Die Revolutionäre aus Baden-Württemberg wollen sich davon nicht bremsen lassen. Man werde einen Weg finden, trotzdem das volle Programm anzubieten, verspricht der Präsident der Landesärztekammer, am liebsten zusammen mit der Vereinigung der Kassenärzte, also potentiell flächendeckend. Wie die Modellprojekte genau aussehen werden, ist noch nicht entschieden. Große Krankenkassen wie die TK werden Vorschläge machen, Medgate und Dr. Ed womöglich auch. Und schon im Mai soll das erste Fernbehandlungs-Projekt genehmigt sein. Dann fängt im Ländle die Zukunft an.

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