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Gesundheitssystem : Einträglicher Betrug

  • -Aktualisiert am

Patient im Zimmer einer Wachkoma-Station Bild: © Krueper/teamwork

Kassieren für nicht erbrachte Leistungen: Die Politik zeigt sich empört über angeblich massenhaften Betrug der Pflege- und Krankenkassen. Unangemeldete Kontrollen sollen das verhindern.

          3 Min.

          Die Bundesregierung hat die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aufgefordert, konkrete Vorschläge zur Eindämmung von Betrügereien in der Alten- und Krankenpflege zu machen. In einem Brief an den im GKV-Spitzenverband für Pflege zuständigen Vorstand Gernot Kiefer bittet der Pflegebeauftragte der Regierung, Karl-Josef Laumann, ihm „mitzuteilen, wie unangemeldete Prüfungen konkret und durch wen umgesetzt werden können“.

          Andreas Mihm

          Wirtschaftskorrespondent in Berlin.

          Zuvor hatte Kiefer beklagt, dass die Kassen keine Möglichkeit für unangemeldete Prüfungen in der Krankenpflege hätten. Laumann forderte die Kassen nach Informationen der F.A.Z. zudem auf, ihm mitzuteilen, welche Maßnahmen die Kranken- und Pflegekassen „ihrerseits bereits ergriffen haben, um mögliche, vorsätzlich Betrügereien aufzudecken und zu verhindern“. Er verfolge die Berichte darüber „mit großer Sorge“.

          Sachlage ist vertrackt und undurchsichtig

          In der Presse war von organisiertem Betrug in der Pflege die Rede. Der koste Sozialkassen und Kommunen, die für die Sozialhilfe zuständig sind, angeblich eine Milliarde Euro im Jahr. Laumann nannte es skandalös, wenn sich Pflegedienste an Pflegebedürftigen durch gezielten Abrechnungsbetrug bereicherten oder sogar durch Pflegebedürftige darin unterstützt würden. Er warnte aber auch vor einer Verallgemeinerung der Vorwürfe.

          Bundesregierung und Staatsanwaltschaften bestätigten Ermittlungen gegen mutmaßliche Betrüger aus „russisch-eurasischen“ Millieus. „In einigen Städten ist es vermehrt zu staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen aufgrund von Fällen der organisierten Kriminalität im Pflegebereich gekommen“, sagte Gerd Landsberg, Hauptgeschäftsführer des Deutschen Städte- und Gemeindebundes, der Oldenburger „Nordwest-Zeitung“. Es seien Verfahren in Berlin, Bremen und Bremerhaven, Duisburg, Rostock und Stuttgart anhängig. Indes gab es keine Bestätigung der Schadenshöhe. Die Zahl von einer Milliarde Euro wollte niemand in den Mund nehmen.

          Denn die Sachlage ist vertrackt und undurchsichtig. Es geht um zwei unterschiedliche Abrechnungs-Bereiche, die umgangssprachlich beide unter „Pflege“ zusammengefasst werden. Zum einen sind da Betrügereien in der Altenpflege. Die laufen nach dem Muster ab, dass Patienten sich eine zu hohe Pflegstufe durch Simulation erschleichen. Dann erbringt der beauftragte Pflegedienst nach Absprache mit Patient und Angehörigen die Leistungen nicht, rechnet sie aber ab.

          Betrugsmaschen sind nicht neu

          Letzteres kommt auch bei korrekten Einstufungen in die Pflegeversicherung vor. Dabei geht es im Monat in der ambulanten Pflege in der Regel um einige hundert Euro. Den Schaden hat die Pflegeversicherung. Der Betrug falle umso leichter, je eher alle Beteiligten einer sozialen Gruppe angehörten, heißt es. Da kommen Zuwanderer aus dem Gebiet der früheren Sowjetunion ins Spiel.

          Weil die Betrugsmasche nicht neu ist, hat der Gesetzgeber Gegenmaßnahmen eingeleitet. Seit Anfang dieses Jahres kann der Medizinische Dienst der Pflegekassen (MDK) „anlassbezogen“ prüfen, auch zu Hause bei den Patienten, ob fachgerecht gepflegt wird und ob das mit den abgerechneten Leistungen übereinstimmt. Der MDK kann die Abrechnung prüfen. Seit einiger Zeit ist auch der Datenabgleich zwischen Pflege- und Krankenkassen sowie Sozialämtern möglich.

          Die zweite Betrugsmasche ist auch nicht neu, aber potentiell viel ertragreicher. Dabei geht es nicht um Altenpflege, sondern um Krankenpflege. Die gibt es auf Rezept vom Arzt, und sie wird mit der Krankenkasse abgerechnet. In den vorliegenden Fällen geht es um die Krankenpflege von Schwerstkranken, vor allem solchen, die beatmet werden müssen. Das sind zum Beispiel Wachkomapatienten.

          Betrüger kassieren Pflegegeld

          Die Kosten dafür schlagen laut Spitzenverband der Kassen im Monat mit bis zu 22.000 Euro je Patient zu Buche. Oft würden solche Patienten auch in Gruppen zu mehreren zusammengefasst und betreut. Vorgeschrieben und in den Kosten enthalten sei eine Betreuung durch eine Fachkraft rund um die Uhr, 24 Stunden, sieben Tage die Woche. Hier, so heißt es, setzten die Betrüger an. Es würden weder Fachkräfte eingesetzt noch eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung sichergestellt.

          Zudem könnte dann, im Falle einer Pflegestufe 3, noch ein Pflegegeld von 728 Euro im Monat je Patient kassiert werden. Das sei zwar weniger als die vergleichbare maximale Sachleistung, wenn ein Pflegedienst mehrmals am Tag den Patienten betreut. Das Bargeld hat aber aus Sicht der Betrüger den Vorteil, dass der MDK nicht kontrollieren kommt, die Krankenkasse dürfe das nach bisheriger Rechtslage überhaupt nicht.

          Hier setzen deshalb Politiker wie der stellvertretende SPD-Fraktionschef Karl Lauterbach an. Sie wollen dieses Schlupfloch schließen und den Kassen weitergehende Kontrollrechte geben, um Betrug zu verhindern.

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