Gesundheit!? Soziales und Gesundheitliches zu trennen ist Murks. Politik und Gesundheitssystem aber scheinen sich daran nicht zu stören. Ein Plädoyer für das Umdenken. Das Fieber ist runter, die Nase läuft nicht mehr. Also alles in Ordnung mit der Gesundheit? Wohl nicht so ganz: Zwar belegt die Bundesrepublik laut OECD-Statistik bei den Gesundheitsausgaben sowie bei der Zahl von Pflegekräften, Ärzten und Klinikbetten jeweils einen Spitzenplatz. Gemessen an der Lebenserwartung, der Sterblichkeit durch Herzinfarkt oder Diabetes sowie der Rate von Fettleibigkeit und Nikotinkonsum rangiert sie allerdings nur im europäischen Mittelfeld. Höherer Aufwand heißt also nicht immer auch größere Wirkung. Warum aber ist dem so – gerade in einem Gesundheitssystem wie dem unsrigen mit einer unbestreitbar guten medizinischen Versorgungsqualität? Die Antwort hierauf ist relativ banal: Der tradierte Tunnelblick und das ureigene Instrumentarium des Gesundheitssystems reichen nicht aus, um die gesundheitlichen Folgen sozialer Ungleichheit wirksam zu beeinflussen.

Hiervon betroffen ist vorrangig die Bevölkerungsgruppe mit einem Haushaltsnettoeinkommen von weniger als 60 Prozent des gesellschaftlichen Mittelwertes. Die Lebenserwartung sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen ist nach Daten des Robert-Koch-Institutes im Vergleich zu Beziehern hoher Einkommen um bis zu 11 Jahre verringert, das Risiko für chronische Erkrankungen und Depressionen um das Zwei- bis Dreifache erhöht. Kinder und Jugendliche aus Familien mit niedrigem Sozialstatus sind zwei- bis dreimal häufiger verhaltensauffällig, übergewichtig und gesundheitlich beeinträchtigt. Im Alter sind sozial Benachteiligte wiederum doppelt so häufig in ihrer Alltagsgestaltung eingeschränkt wie Menschen mit hohem Sozialstatus. Aber: Gesundheitliche Ungleichheit findet sich auch beim Vergleich der mittleren mit der niedrigsten oder höchsten Statusgruppe und ist damit in der gesamten Breite unserer Gesellschaft wirksam. Gesundheit ist demnach ein soziales „Produkt“.

Koalitionsvertrag trägt dem nicht Rechnung

Dieser Tatsache trägt die konzeptionelle Abschottung des deutschen Gesundheitssystems keine Rechnung. Insofern sind auch die unbefriedigenden Versorgungseffekte kein Rätsel mehr, wissen wir doch, dass gesundheitliche Messparameter eher durch Veränderung der sozioökonomischen Bedingungen als durch die eigentliche medizinische Versorgung beeinflusst werden. Als entscheidenden Trigger für gesundheitliche Ungleichheit hat der britische Epidemiologe Richard Wilkinson bereits 1996 die Einkommensverteilung identifiziert. Auch bei diesem Indikator belegt Deutschland hinter Luxemburg und Ungarn nur einen Mittelfeldplatz in Europa. Gesundheitspolitischer Anspruch trifft hier auf gesellschaftliche Realität.

Gesundheitsstatus, gesundheitsbezogenes Verhalten und Akzeptanz präventiver Angebote werden entscheidend durch Einkommenssituation, soziale Absicherung, Bildung, Arbeitsbedingungen, Lebensstandard sowie psychosozialen Stress beeinflusst. Diese sozialen Rahmenbedingungen jedoch liegen außerhalb der Reichweite der Medizin sowie einer eng gefassten Gesundheitspolitik. Nichts von alledem findet sich im Koalitionsvertrag der Bundesregierung: kein Perspektivwechsel, kein Strukturwandel, kein fachübergreifender Diskurs, dafür altbekannte Reparaturvorhaben im inneren Zirkel – alles wie gehabt. Zugegeben: Schon das Gesundheitssystem allein ist ein überaus komplexes Konstrukt mit vielen Akteuren, Verantwortlichkeiten und Baustellen. Im Dschungel der sektoralen Trennung blühen Tunnelblick, Beharrung und Fehlanreize: Die Finanzierung von Pflege, Praxen und Kliniken orientiert sich an Quantität statt an Qualität, situative Maßnahmen gehen vor integrativer Betreuung, technische Ansätze zählen mehr als persönliche Interaktion, „Innovation“ schlägt Breitenversorgung.

Gesund soll im sozialen Kontext verankert werden

Treiber der Begehrlichkeiten sind neben den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen die pharmazeutische Industrie, die Medizintechnik und die Versprechungen des digitalen Gesundheitsmarktes. Im Wirbel ungebremsten Wachstums bleibt der Patient nicht selten auf der Strecke. Genügend Gründe für einen Frühjahrsputz im Wohnzimmer? Aber ja – nur gibt es auch noch den Garten und die anderen Räume. Übersetzt: Dem Anspruch auf Gesundheitsgerechtigkeit kann die kurative Individualmedizin nicht genügen. Zusätzliche Investitionen in das System werden dieses Dilemma nicht lösen, sondern eher neue Luxussegmente eröffnen und die gesundheitliche Ungleichheit weiter vorantreiben.

Natürlich kann man auch dieses Problem und den wachsenden Legitimationsdruck mit Ignoranz und Arroganz aussitzen. Wie aber wäre es damit, die Schlagworte des Koalitionsvertrags „Aufbruch“, „Dynamik“, „Zusammenhalt“ ernst zu nehmen, Gesundheit im sozialen Kontext zu verankern und das System sektorenübergreifend zu renovieren? Immerhin geht es hier um die Korrektur sozialer und gesundheitlicher Über-, Unter- und Fehlversorgung in der gesellschaftlichen Breite. Der Markt wird dies nicht richten, gefragt ist angesichts der notwendigen Strukturanpassungen vielmehr die Politik mit ihrer Gestaltungsmacht. Und auch wenn ein auf soziale Gesundheit ausgerichteter Masterplan Überwindung und Zeit kostet: Schon die Einforderung disziplinverbindender Schaltstellen auf Kreis-, Kommunal- und Gemeindeebene wäre ein erster Schritt, um Bedarfe und Angebote wohnortnah zu erfassen, Leistungen bedarfsgerecht zu koordinieren, ein regionales Sozial- und Gesundheitsmonitoring aufzubauen und über die Einbindung der Bürgerschaft lokale Verantwortungsgemeinschaften zu fördern. Der Sozialstaat hat Kante, Ideen und Zukunft verdient, aber kein Narkotikum.

Der Autor ist Kardiologe, emeritierter Hochschullehrer der Universität zu Köln und Leiter eines gemeinnützigen Forschungsinstitutes.