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Richtig sprechen lernen : Behandeln wir die Richtigen?

Die Zahl der Kinder mit der Diagnose Sprachstörung ist in den vergangenen Jahren explodiert. Bild: Wonge Bergmann

Welche Kinder Logopädie wirklich brauchen, darüber streiten Ärzte und Therapeuten. Warum eigentlich?

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          Hoht“ statt „rot“. Und wenn man zu Mila sagte, sie könne „r“ und „ch“ nicht richtig aussprechen, dann antwortete das Mädchen trotzig: „dok“. Milas Mutter fand nichts dabei. „Ich habe das registriert“, sagt Kerstin Buschmann (Name geändert). „Aber ich dachte halt, das gibt sich von selbst.“ Schließlich war ihre Tochter erst drei. Als die Erzieherin in der Kita zum ersten Mal von Entwicklungstabellen redete und andeutete, Mila spreche vielleicht nicht altersgemäß, war Buschmann überrascht: „Ich bin nicht so die Mutter, die guckt, wann muss mein Kind was können.“ Dann wurde das Mädchen vier, und eine zweite Erzieherin riet ausdrücklich zu Logopädie.

          Julia Schaaf

          Redakteurin im Ressort „Leben“ der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          „Ich war völlig unalarmiert“, erzählt Buschmann. „Aber ich habe Vertrauen in die Erzieherinnen unserer Kita.“ Nicht dass sie deshalb sofort zum Kinderarzt gerannt wäre. Aber die nächste Vorsorgeuntersuchung stand an. Als Mila dann mit einer Sprechstundenhilfe zum Sprachtest verschwand, als es anschließend hieß, alles okay, berichtete die Mutter von der Empfehlung der Kita. Bisher hatte Buschmann sich mit dem Kinderarzt, einem älteren Schulmediziner, gut verstanden. Jetzt änderte sich sein Ton. „Das war richtig unangenehm“, sagt Buschmann. „Der war aggressiv“: Viel zu früh! Wenn er kein Defizit feststelle, gebe es keins! Das sei nicht Sache der Kita! Er sei der Arzt! Und überhaupt: „Das lernt die schon noch!“

          Kerstin Buschmann ärgerte sich. „Da, wo ich wohne, gibt es bestimmt sehr viele überbesorgte Eltern“, sagt sie: Chinesisch für Dreijährige und Mütter, die sich von Geburt an fragten, ob ihr Kind für die Zukunft gerüstet sei – „dieser ganze Quatsch“. Aber von einem guten Kinderarzt erwarte sie, berechtigte Fragen ernst zu nehmen. Die Einschätzung des Mannes jedenfalls befriedigte sie nicht. Ihre scheue Tochter habe beim Sprachtest vermutlich kaum ein Wort gesagt, glaubt sie. Der Arzt selbst habe gar nicht mit dem Kind geredet. Die Erzieherinnen hingegen erlebten das Mädchen jeden Tag. „Was macht man da?“, fragt Buschmann.

          „Das wächst sich schon aus“

          Frauke Kern kennt solche Geschichten zur Genüge. Elterliche Sorgen würden von Kinderärzten bagatellisiert, Väter und Mütter als perfektionistisch und hysterisch abgetan. Eine Praxis in einer Altbauwohnung in Berlin-Schöneberg, das große Regal mit Lernspielen und Material für Artikulationsübungen ist von einem Vorhang verdeckt. Kern ist im Vorstand des Deutschen Bundesverbands für Logopädie.

          Immer wieder, sagt die erfahrene Sprachtherapeutin, würden Eltern von Kinderärzten abgespeist mit der Behauptung: „Das wächst sich schon aus“ – anstatt die Kinder zur Abklärung zum Logopäden zu schicken. Wenn dann am Ende doch Therapie verordnet werde, sei es regelmäßig zu spät. „Oftmals kommen die Kinder erst mit fünf, wenn die Sprachentwicklung schon abgeschlossen ist.“ Dann jedoch herrsche Zeitdruck, weil die Einschulung bevorstehe, und die Kinder lernten nicht mehr so mühelos wie mit drei. „Das kann ich oft in einem Jahr gar nicht aufholen“, sagt Kern. Wie aber solle ein Kind selbstsicher in die Schule gehen, wenn es „f“ und „w“ nicht unterscheiden könne oder „Tanne“ statt „Kanne“ sage? Wie schreiben lernen?

          Aus Sicht der Logopäden liegen die Dinge klar: „Bis zur Einschulung muss das System stehen“, sagt Frauke Kern. „Dann muss Sprache leicht über die Lippen gehen.“ Dabei seien Lautbildung und Aussprache oft nur das i-Tüpfelchen der Problematik, entscheidender seien Schwierigkeiten im Sprachverständnis und der Ausdrucksweise, Wortschatz, das Grundgerüst der Grammatik.

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          „Ich habe mir zum ersten Mal ein Rezept erschlichen“

          Schon ab dem Alter von drei Jahren sprechen Logopäden nicht mehr von einer verzögerten, sondern von einer gestörten Entwicklung. „Seit Jahren wird das Vorliegen einer Sprachentwicklungsstörung bei Kindern zu spät erkannt“, heißt es deshalb in einem Positionspapier des Bundesverbands der Logopäden aus dem März 2016, das auf die Statistik der AOK verweist: Der Verordnungsgipfel, der Zeitpunkt, zu dem die meisten Logopädieverordnungen ausgestellt würden, liege um das sechste Lebensjahr herum. „Das wirkt sich nachweislich negativ auf die Schul- und Berufslaufbahn der Betroffenen aus.“

          Kerstin Buschmann wandte sich mit Mila schließlich direkt an eine Logopädin. Anders als der Arzt hielt die Fachfrau eine Therapie für angezeigt: „R“ und „ch“ sollte ein vierjähriges Kind tatsächlich bilden können, befand sie. Buschmann fühlte sich kompetent beraten. Die beiden Sitzungen für die Diagnostik hatte sie aus eigener Tasche bezahlt. Jetzt benötigte sie eine Verordnung für die Therapie. Nur: Wie sollte sie dem Kinderarzt damit kommen? „Ich habe mir zum ersten Mal ein Rezept erschlichen“, sagt sie.

          Ein Hals-Nasen-Ohrenarzt aus dem Bekanntenkreis, Freund einer Freundin, habe ihr eine Verordnung ausgestellt, „der hat mir einfach diesen Gefallen getan“. Sie sei dem Mann nicht einmal persönlich begegnet, sondern habe nur das Papier abgeholt und eine Flasche Wein hinterlassen. Buschmann sagt: „Ich kam mir total doof vor.“

          Von einem „elitären Selbstverständnis“ ist die Rede

          Fragt man Logopäden, wie solche Unterschiede in der Einschätzung der kindlichen Sprachentwicklung zustande kämen, bricht sich Frust über die Kinderärzte Bahn: Von einem „elitären Selbstverständnis“ ist die Rede, von Überheblichkeit, Inkompetenz, fehlerhafter Diagnostik und Sorge um das Praxisbudget. Fragt man Kinderärzte, ist von der stark gestiegenen Zahl der Logopäden die Rede, die alle ihr Auskommen brauchten und sich ihre Patienten selbst klöppelten. Die Therapeuten zögen durch die Kindergärten, erklärten jede Sprachauffälligkeit für therapiebedürftig und verunsicherten so systematisch die Eltern. „Selbstverständlich geht ein Kind, das eine Störung der Sprachentwicklung hat, zur Logopädie“, heißt es beim Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte. „Aber ein gesundes Kind gehört nicht in Therapie.“

          Noch im Jahr 2005 hat der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte gemeinsam mit dem Deutschen Bundesverband für Logopädie eine Informationsbroschüre zur kindlichen Sprachentwicklung herausgegeben. Inzwischen verantworten die Logopäden das Heft allein, obwohl sich am Inhalt nur wenig geändert hat. Wer nun verstehen will, was zwischenzeitlich passiert ist, wie diese Kluft zwischen Ärzten und Therapeuten entstanden ist, in der Elternsorgen oft nur unzureichend aufgefangen werden, landet in den Niederungen der Berufspolitik.

          Es geht um Kompetenzen, Zuständigkeit, wissenschaftliche Standards und – natürlich – auch um Geld. Schließlich betrachten Logopäden sich als die eigentlichen Spezialisten für die kindliche Sprachentwicklung. Gleichzeitig sind sie in ihrer Arbeit abhängig von den Zuweisungen der Ärzte.

          Mädchen sind typischerweise weniger auffällig

          Zuallererst jedoch gilt es, eine gesellschaftliche Veränderung in den Blick zu nehmen. Denn den Statistiken zufolge ist die Zahl der sprachgestörten Kinder explodiert. Allein zwischen 2009 und 2011 ist der Umfang der Logopädie-Verordnungen um ein Viertel gewachsen. Im Jahr 2014 bekam fast jeder vierte sechsjährige Junge, der bei der AOK versichert war, Logopädie. Und einer Auswertung zufolge, die die Barmer Ersatzkasse für diese Zeitung angefertigt hat, wächst die Zahl der Kinder mit der Diagnose Sprachentwicklungsstörung weiterhin an – auf einen Spitzenwert von 38,4 Prozent bei den bei der Barmer versicherten fünfjährigen Jungen 2017.

          Mädchen sind typischerweise weniger auffällig. Nun sind sich Kinderärzte und Logopäden sowie alle anderen mit der Thematik befassten Fachleute in einem einig: Eine richtige Sprachentwicklungsstörung, die unbehandelt zu einer langfristigen Einschränkung des Sprachverständnisses und der Ausdrucksfähigkeit führt, ist im Wesentlichen genetisch bedingt, Umwelteinflüsse sind äußerst gering. Und die Prävalenzrate, also das Vorkommen in der Bevölkerung, liegt je nach Quelle und Definition bei etwa acht, zwölf, maximal 15 Prozent. Die gestiegene Zahl logopädiebedürftiger Kinder lässt sich damit nicht erklären.

          Stattdessen spielt der Pisaschock zu Beginn des Jahrtausends eine Rolle, die daraus resultierende Diskussion um frühkindliche Bildung und die Neukonzeption der Schuleingangsuntersuchungen. Seit Sprache im gesellschaftlichen Bewusstsein als Schlüsselqualifikation für ein erfolgreiches Leben gilt, ist auch die Sensibilität für Defizite größer geworden. Das hat dazu geführt, dass in Deutschland auch Kinder eine logopädische Behandlung bekommen, die sich aus medizinischer Sicht nur bedingt begründen lässt. Gabriele Trost-Brinkhues, langjährige Leiterin des Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes in der Städteregion Aachen, spricht von „soziogen bedingten Sprachentwicklungsstörungen“.

          „Ist das nicht eher ein gesellschaftliches Phänomen?“

          Fehler und Lücken in Artikulation und Grammatik seien in diesen Fällen auf das Umfeld zurückzuführen, in dem ein Kind aufwächst – auf eine anregungsarme Umgebung und übermäßigen Fernsehkonsum. Der Ärztin zufolge gibt es sogar eine direkte Verknüpfung zwischen Sprachkompetenz und Bildungsgrad des Elternhauses, wobei es keine Rolle spiele, ob ein Kind mit einer anderen Muttersprache aufwachse. In Familien, in denen die Eltern keinen Schul- oder Ausbildungsabschluss geschafft hätten, befinde sich knapp die Hälfte der Kinder bei der Schuleingangsuntersuchung bereits in logopädischer Behandlung oder bekomme eine Kontrolle angeraten. Trost-Brinkhues fragt: „Ist das denn Krankheit? Ist das nicht eher ein gesellschaftliches Phänomen? Und wer ist dann für die Kosten zuständig?“

          Es hat sich etabliert, zwischen Sprachstörungen und Sprachauffälligkeiten zu unterscheiden. Erstere bedürfen der Therapie. Bei den Auffälligkeiten braucht es im Unterschied dazu sogenannte Sprachförderung: Anstelle von 45 Minuten Logopädie wären schon im Kleinkindalter kompetente Kitas gefragt, exzellente Sprachvorbilder und Eltern, die Kinderlieder vorsingen und Reimspiele machen.

          Das jedoch ist weniger eine Aufgabe des Gesundheitssektors als eine Herausforderung für die Bildungspolitik. Anders als der Fall von Mila und ihrer Mutter nahelegt, verordnen deutsche Kinderärzte insgesamt also eher zu viel als zu wenig Logopädie. Was auch sonst, wenn Konzepte zur Sprachförderung nicht gegriffen haben und radebrechende Kinder vor der Einschulung stehen?

          Die Kassen haben tatsächlich ein Exempel statuiert

          Die Kosten dieses Reparaturbetriebs jedoch haben die Krankenkassen auf den Plan gerufen. Klaus Rodens erinnert sich noch genau, wie sie vom Vorstand des baden-württembergischen Landesverbandes der Kinder- und Jugendärzte Anfang des Jahrzehnts zum Rapport zitiert wurden. Das Ausmaß, in dem die Kinderärzte sogenannte Heilmittel wie Logo- und Ergotherapie verordnen dürfen, ist nämlich durch Richtlinien begrenzt. Wer diese Budgets um mehr als ein Viertel überzieht, kann haftbar gemacht werden. 2014, erzählt Rodens, hätten die Kassen tatsächlich ein Exempel statuiert und fast ein Drittel der baden-württembergischen Kinderärzte zu Regresszahlungen verdonnert.

          Am Ende hätten 55 von 765 niedergelassenen Kinder- und Jugendärzten im Ländle teilweise Zehntausende Euro Strafe zahlen müssen. Der Verdacht der Logopäden, dass Ärzte aus wirtschaftlichen Gründen Sprachtherapien ablehnen könnten, scheint angesichts solcher Geschichten nicht unplausibel. Glücklicherweise gilt seit dem vergangenen Jahr eine Neuregelung zwischen Kassen und Ärzten, die dem Missstand ein Ende bereitet. Schwere Sprachentwicklungsstörungen mit einem erwartbar langfristigen Behandlungsbedarf sind seitdem von der Budgetierung ausgenommen.

          Bleibt die knifflige Frage, ob die richtigen Kinder Sprachtherapie bekommen, und zwar rechtzeitig. Seit 2011 gibt es eine wissenschaftliche Leitlinie, die einheitliche Standards in der Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen etablieren sollte. Ein ganzer Strauß an Fachgesellschaften war eingebunden, die Kriterien lesen sich ähnlich wie jene der Logopäden.

          Wer hat nun recht?

          Ausgerechnet der Verband der Kinder- und Jugendärzte jedoch hat die Expertise abgelehnt, weil er eine weitere Zunahme angeblich therapiepflichtiger Kinder befürchtet. „Es ist nicht zu verantworten, dass jedes Kind mit Sprachauffälligkeit das maximale diagnostische Prozedere zu durchlaufen hat“, sagt Klaus Rodens. Sein Verband hat daraufhin 2014 einen eigenen „Leitfaden“ veröffentlicht, der einen großzügigeren Blick auf die kindliche Sprachentwicklung propagiert, maßgeblich auf Bildungsarbeit setzt statt auf Therapie und das Plädoyer der Logopäden für möglichst frühzeitige Interventionen in Zweifel zieht.

          Wer hat nun recht? Wird Logopädie zu früh oder zu spät verordnet, und welches Ausmaß ist angemessen? Katrin Neumann kämpft um einen Ausweg aus diesem Dilemma. Die Professorin an der Ruhr-Universität Bochum ist Pädaudiologin; das sind die ärztlichen Spezialisten für die kindliche Sprachentwicklung. Neumann koordiniert derzeit eine neue Leitlinie zur Therapie von Sprachentwicklungsstörungen, 21 Fachgesellschaften sind eingebunden, darunter sowohl die Logopäden als auch die Kinder- und Jugendärzte.

          Es gelte, sagt Neumann, die Vielzahl der existierenden Test- und Therapieverfahren nach möglichst strengen wissenschaftlichen Kriterien zu prüfen – „damit diese Diskussion aufhört“. Die Professorin hält es durchaus für notwendig, die Diagnostik so zu verschärfen, dass am Ende nicht mehr Kinder behandelt werden als angesichts der Prävalenzraten zu erwarten wäre. Die Alleingänge der niedergelassenen Kinderärzte allerdings sieht sie kritisch.

          „Rationalen Indikation für Sprachtherapie“

          Klaus Rodens unterdessen hat für den Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte eine Fortbildung zur „Rationalen Indikation für Sprachtherapie“ konzipiert. Der Mann ist durchaus problembewusst, was die diagnostischen Fertigkeiten der eigenen Zunft betrifft. Erzählt man ihm von Kerstin Buschmann, fragt man den Kinderarzt und Funktionär, was er einer Mutter wie ihr raten würde, seufzt er. „Ich würde noch mal mit dem Arzt sprechen und meine Sorgen erklären“, sagt er.

          Und bei grundsätzlichem Misstrauen eine Überweisung an ein sozialpädiatrisches Zentrum oder in eine pädaudiologische Ambulanz erbitten. Kinder zur Abklärung zum Logopäden zu schicken, wie diese sich das wünschen, lehnt er kategorisch ab: Wo Therapeuten die Indikation für eine Behandlung selbst stellen dürften, könnten betriebswirtschaftliche Interessen die Entscheidung leiten. Ein Vorwurf, gegen den sich der Bundesverband der Logopäden verwahrt. Frauke Kern hält es für ihre Kernkompetenz, zwischen Therapiebedürftigkeit und unnötiger Behandlung zu unterscheiden. „Es gibt bestimmt auch bei uns schwarze Schafe, die alle nehmen. Für diese Kollegen spreche ich nicht“, sagt Kern. Aber das sei die Minderheit.

          Kerstin Buschmann unterdessen ist zufrieden. Sie hat sich eine Folgeverordnung für ihre Tochter über den Hals-Nasen-Ohren-Arzt ihres Mannes organisiert. Mila habe die Therapie großen Spaß gemacht, erzählt die Mutter, Hausaufgaben mit der Logo-App inklusive. „Da sprechen wir wieder mit rrrrr“, habe das Mädchen schließlich stolz gesagt, wenn es wieder zur Behandlung ging. „Rabe“. „Kirche“. „Rot“. „Doch“. Die letzten beiden Sitzungen hat die Logopädin verfallen lassen, weitere Übungen – überflüssig. Auch, dass Mila noch kein „sch“ sprechen könne, sei in ihrem Alter nicht behandlungsbedürftig. Inzwischen war Mila bei der U9. Alles bestens, ergab der Sprachtest. Kerstin Buschmann lächelt. „Ich habe aber nicht gesagt: ,Wir waren übrigens in der Logopädie.‘“

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