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Telemedizin : Zum Arzt, ohne zum Arzt zu gehen

Telemedizin wird Alltag in Deutschland. Reine Ferndiagnosen sind aber (noch) verboten. Bild: F.A.S.

Telemedizin ist auch in Deutschland schon Alltag: Herzschrittmacher senden Patientendaten an Praxen, Mediziner tauschen sich virtuell über Symptome aus. Reine Ferndiagnosen sind aber verboten. Wie lange noch?

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          Was in der Schweiz so alles geht. Einfach eine Telefonnummer wählen, Krankheitssymptome schildern, vielleicht noch ein Foto der entzündeten Augen oder der wunden Haut per E-Mail nachliefern. Auf den Rückruf eines Arztes warten, Behandlung besprechen, eventuell ein Rezept bekommen. Es zahlt: die Krankenkasse. Funktioniert an sieben Tagen in der Woche. Rund um die Uhr.

          Florentine Fritzen

          Redakteurin in der Politik der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Wolfgang Loos findet „Medgate“ super. So heißt das Schweizer Unternehmen, das medizinische Versorgung per Telefon, Internet und Video anbietet. Loos’ Begeisterung ist wenig verwunderlich, schließlich ist er der Geschäftsführende Vorstand der „Deutschen Gesellschaft für Telemedizin“. Aus seiner Sicht hinkt die Medizin hierzulande anderen Ländern hinterher, wenn es darum geht, Entfernungen mit Hilfe von Telekommunikationsmedien zu überwinden.

          Entscheidungsträger wollen nichts ändern

          Sprich: Das deutsche System klammert sich seiner Ansicht nach zu stark an den Gedanken, der Arzt müsse dem Patienten unbedingt gegenübersitzen. Von Angesicht zu Angesicht mit ihm sprechen. In die Augen schauen. Oder in den Hals. Wobei Verfechter der Telemedizin meinen, dass es den Entscheidungsträgern in diesem System eigentlich gar nicht so sehr um die Aura des Arztberufs geht oder um den Seelenfrieden der Patienten. Sondern um Pfründen, Kosten, oder schlicht darum, nichts ändern zu müssen.

          Loos, selbst nicht Arzt, sondern Politikwissenschaftler, sagt: Es ist ungerecht, dass die Telemedizin in Deutschland so dümpelt. Ungerecht den Leuten auf dem Land gegenüber. Denn dort fehlen Ärzte, vor allem Fachärzte – ein Problem, das sich in den nächsten Jahren verschärfen wird. Genau wie die Tatsache, dass auf dem Land immer mehr Alte und damit auch immer mehr Kranke wohnen. Und so ist sich Loos sicher: „Die demographische Entwicklung wird die Telemedizin auch im ambulanten Bereich erzwingen.“ In manchen Kliniken ist sie schon Alltag. Und viele Mediziner schließen sich längst per Videoschalte mit Kollegen in anderen Städten oder Staaten kurz.

          „Telemedizin hat Zukunft, aber nicht bei mir“

          Niedergelassene Ärzte aber können nicht einfach eine virtuelle Sprechstunde anbieten. Das verhindert das sogenannte Fernbehandlungsverbot: Ärzte dürfen Patienten nicht ausschließlich über Telemedien beraten, sondern müssen sie auch unmittelbar sehen. So steht es in Paragraph 7 der Berufsordnung. Loos meint, es sei „längst überfällig“, die Regelung „der aktuellen Entwicklung anzupassen“.

          Franz Bartmann aus dem Vorstand der Bundesärztekammer ist da zurückhaltender: Er hält „gewisse Restriktionen zur Zeit noch für sinnvoll“. Telemedizin dürfe nicht dazu dienen, Abrechnungstatbestände zu schaffen, ohne dass der tatsächliche medizinische Zusatznutzen nachgewiesen sei. Außerdem hätten gerade niedergelassene Kollegen oft Vorbehalte: „Viele sagen, Telemedizin hat Zukunft, aber nicht bei mir.“ Doch der Chirurg Bartmann, zugleich Präsident der Landesärztekammer Schleswig-Holstein, sagt auch: „Sobald Patienten einen Vorteil für sich erkennen, werden sie diese Form der Behandlung einfordern. Dann ist es an der Zeit, über den Paragraphen neu nachzudenken.“ Sobald aber als erwiesen gilt, dass die Telemedizin den Patienten nutzt, steigt der Druck auf die Krankenkassen, sie zu vergüten.

          Technologien für die Medizin nutzen

          Friedrich Koehler hofft auch deshalb, dass er den Beweis bald erbringen kann. Der Berliner Kardiologe macht eine Studie in Nordbrandenburg, finanziert vom Bundesforschungsministerium. 250 Herz-Patienten nehmen schon daran teil, insgesamt sollen es 750 werden. Sie alle sind vernetzt, messen selbst ihre Gesundheitsdaten und senden sie von zu Hause an Koehlers Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin an der Charité

          Koehler spricht schnell, er ist begeistert von seiner Arbeit. Als Erstes sagt er: Sein Zentrum sei kein Call-Center, und er wolle auf gar keinen Fall „Telemediziner“ genannt werden. Weil es Telemediziner nämlich gar nicht gebe. „Die Telemedizin ist lediglich die Art und Weise, Technologien für die Medizin zu nutzen. Das wird immer mehr Teil unseres Alltags. Und der Arzt bleibt trotz der Entfernung immer persönlich verantwortlich für sein Tun.“

          Verschlüsselte Übertragung der Daten vom Patient zum Arzt

          Nachdem das geklärt ist, erzählt Koehler von seinen Patienten. Eine Krankenschwester bringt ihnen zu Hause bei, wie sie Blutdruck, Gewicht und EKG-Werte selbst ermitteln. Das lernen die meisten in einer Stunde und brauchen dann nur ein paar Minuten am Tag, um alles zu erheben. Danach drücken sie auf einen großen Knopf und senden ihre Werte drahtlos und verschlüsselt an Koehlers Team.

          Das medizinische Personal in der Charité checkt die Daten ständig. Es meldet sich nur, wenn etwas nicht in Ordnung ist. Schickt Patienten bei Bedarf zum Haus- oder Facharzt, bestellt nachts oder am Wochenende einen Hubschrauber. Oder entscheidet, dass es reicht, wenn der Patient am Montag zum Arzt geht. Koehlers Ziel ist es, dass seine Patienten möglichst lange zu Hause leben können. Und dass sie mit Hilfe der Telemedizin später sterben.

          „Rahmenvereinbarung“ der Krankenkassen

          Weil die Bundesregierung die Studie finanziert, kann es den Teilnehmern egal sein, dass die Krankenkassen telemedizinische Leistungen derzeit normalerweise nicht vergüten. Bislang haben die Kassen nämlich noch nicht umgesetzt, was die Regierung ihnen 2012 per Versorgungsstrukturgesetz vorgeschrieben hat: in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) eine Liste von telemedizinischen Leistungen zu erstellen, die die Kassen künftig übernehmen.

          Bisher haben es die KBV und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) nur zu einer „Rahmenvereinbarung“ geschafft. Darin nennen die beiden Verbände aber noch keine konkreten Leistungen. Und dementsprechend auch keine Beträge, was solche Leistungen wert sein könnten.

          Beide Partner geben dem jeweils anderen die Schuld am Stillstand. Beim GKV-Spitzenverband heißt es: „Wir wollten schon weiter sein, als wir jetzt sind, aber wir sind vom Datenschutz ausgehebelt worden.“ Denn das Abrechnungssystem der Kassenärztlichen Vereinigungen müsse datenschutzrechtlich überprüft werden; die Ärzte hätten gesagt, telemedizinische Leistungen sollten über dieses „KV-Safenet“ abgerechnet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hält dagegen, die Kassen verschleppten die Verhandlungen. „Es geht uns überhaupt nicht darum, dass telemedizinische Leistungen ausschließlich über das sichere Netz der KVen laufen.“

          Bundesländer fördern Telemedizin

          Das Bundesgesundheitsministerium lässt die Verhandlungspartner derzeit machen – oder auch eben nicht machen. Es betont lediglich die „Bedeutung dieser Leistungen für die Versorgung der Versicherten“ und gibt an, das Verfahren „sehr aufmerksam“ zu beobachten. Im Koalitionsvertrag steht, dass die Regierung Telemedizin fördern und angemessen vergüten will – aber nicht, wann.

          Während die Bundesregierung also ihrem erklärten Ziel, Telemedizin in die Regelversorgung aufzunehmen, noch nicht näher gekommen ist, passiert in den Bundesländern mehr. Bayern ist dabei, kleinere Krankenhäuser mit speziellen Schlaganfallzentren kommunikationstechnisch zu verbinden. Dort sollen rund um die Uhr Spezialisten ansprechbar sein. Telemedizin gibt es eben nicht nur zwischen Arzt und Patient, sondern auch zwischen Arzt und Arzt. Der Aufbau der Netze kostet den Freistaat 800 000 Euro.

          Fast zehn Millionen Euro EU-Mittel fließen in ein Telemedizin-Projekt des Landes Sachsen und der Telekom, unter anderem, um Patienten auf dem Land mit Sensoren und Messgeräten zu vernetzen - ähnlich wie bei Koehlers Charité-Studie. Und Baden-Württemberg hat für 600 000 Euro eine Koordinierungsstelle eingerichtet, die verhindern soll, dass Telemedizin-Projekte in der Pilotphase steckenbleiben. Was derzeit oft passiert.

          Diagnose per Mausklick

          Auch Private haben den Markt entdeckt. Das Berliner Hautarzt-Online-Unternehmen „Goderma“, das entfernt an „Medgate“ erinnert, bewegt sich nach Einschätzung von Experten an der Grenze des Fernbehandlungsverbots, verstößt aber nicht dagegen. Nutzer laden Fotos von Leberflecken oder Ekzemen hoch, teilen per Mausklick mit, ob die Hautstelle etwa „krustig“ ist oder manchmal blutet, seit wann das Problem existiert und auf welchem Körperteil es sich befindet. Das Ganze anonym und für 19 Euro. Die „Begutachtung“, explizit „keine ärztliche Diagnose oder Behandlung“, kommt dann innerhalb von 48 Stunden. Das Unternehmen verweist darauf, dass seine Leistungen „ergänzend zum klassischen Arztbesuch anzusehen“ seien und diesen „in keinem Falle ersetzen“ sollen.

          Spricht etwas dagegen? Ist es verwerflich, sich auf solchem Weg eine schnelle Einschätzung zu holen? Warum sollten Ärzte diesen Service nicht anbieten? Schließlich ist auch das Krankheiten-Googeln weit verbreitet – ist es da nicht wenigstens etwas besser, einen echten Arzt im Netz zu konsultieren? In der Fach-Diskussion über Telemedizin ist erstaunlich wenig die Rede vom klassischen Arzt-Patienten-Verhältnis. Vom Handauflegen, Mut-Zusprechen, überhaupt Sprechen.

          Überwachung von Herzschrittmachern bildet Ausnahme

          Ärzte-Vertreter Bartmann sagt, wenn niedergelassene Kollegen anfingen, vom gewachsenen Arzt-Patienten-Verhältnis zu reden, dann könne er oft nicht sagen, was sich genau dahinter verberge. „Wenn das Fernbehandlungsverbot verteidigt wird, hat das oft ganz konkret mit der Furcht um tradierte Überweisungspraktiken zu tun.“ Etwa mit der Sorge eines Facharztes, dass sein Nachbar, der Allgemeinmediziner, Patienten nicht mehr zu ihm überweist, sondern einen Kollegen in Leipzig kontaktiert. Und ihn auf die Distanz um einen Tipp bittet, wie man diese Rachenentzündung behandeln könnte, Foto anbei.

          Bisher können Ärzte eine einzige telemedizinische Leistung bei den Kassen abrechnen: die Überwachung von Herzschrittmacher-Patienten, eine Ausnahme. Da schickt ein Sensor Daten aus dem Schrittmacher an ein kleines Gerät auf dem Nachttisch des Patienten, das Gerät wiederum funkt die Daten an den Arzt. Kardiologe Koehler von der Charité meint dennoch, dass die Telemedizin-Diskussion in fünf, sechs Jahren Geschichte sein werde. Weil Telemedizin dann selbstverständlich zur Medizin gehören werde. Auch beim Hausarzt. Seine Studenten, für die das Virtuelle längst Teil des Alltags ist, fragen ihn schon jetzt oft: „Wie, da gibt’s noch nicht mehr?“

          Zum Fernbehandlungsverbot sagt der Kardiologe schlicht: „Das fällt.“

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