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Richtersprüche : Privatpatienten erstreiten sich eine bessere Behandlung

Da geht's doch als Privatpatient gleich besser
          3 Min.

          Eine feste Zahnspange aus Metall wollte die 30-jährige Kölnerin nicht mehr haben. Aus diesem Alter ist sie heraus, dachte sie und entschied sich für neuartige transparente Kunststoffschienen, die alle zwei Wochen gewechselt werden müssen, aber die gleiche Wirkung haben und optisch nicht stören. Die Rechnung über 6100 Euro erstattet ihre private Krankenversicherung nicht. Die zweifelte, dass die Behandlung nötig sei, weil sich die Zähne nur leicht aus der optimalen Lage herausgeschoben hatten.

          Dyrk Scherff
          Redakteur im Ressort „Wert“ der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Beide trafen sich vor Gericht wieder. Die Richter entschieden im Februar, dass die Versicherung zahlen muss, denn aus einer kleinen Fehlstellung der Zähne könne schnell eine größere werden (LG Lüneburg, AZ 5 O 86/06). Indirekt erkannten sie damit auch erstmals das neuartige Verfahren mit den Kunststoffschienen an. Experten sehen das Urteil deshalb als wegweisend an.

          Vermittlung zwischen Versicherung und Kunde

          Der Fall ist einer von vielen, die jedes Jahr vor Gericht landen. Denn der Privatversicherte sitzt zwischen den Stühlen. Er bekommt eine Rechnung vom Arzt, die er bezahlen muss. Und danach hofft er, dass seine Versicherung die Kosten erstattet. Macht sie das nicht oder nur zum Teil, kommt es zum Streit, der oft erst von Richtern entschieden wird. „Einer der Hauptstreitpunkte ist dabei immer wieder die Frage, ob die Behandlung medizinisch notwendig war und ob das angewandte Verfahren ein geeignetes ist, dem Patienten zu helfen“, weiß der Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen, Arno Surminski. Er vermittelt zwischen den Versicherungen und deren Kunden.

          Das Problem ist, dass die Versicherungen nicht einfach alles so zahlen, wie die Kunden und die Ärzte das gerne hätten. Die Behandlungsmethoden müssen von der Wissenschaft als etabliert anerkannt sein. Das ist eine hohe Hürde für innovative Therapien wie etwa die Kunststoffschienen, zu denen es noch keine Langfriststudien gibt. Und selbst wenn die Methode akzeptiert wird, argumentieren die Versicherungen wie im Fall der 30-jährigen Kölnerin häufig, dass die Behandlung nur kosmetisch veranlasst sei und nicht medizinisch.

          „Alle zahlen mittlerweile - mit Ausnahme der DKV“

          Machtlos sind die Versicherten aber dennoch nicht. Selbst wenn der Ombudsmann nicht schlichten kann, bekommen die Patienten häufig vor Gericht recht - immer wieder auch im Bereich Zahnersatz. So ist nach vielen Streitigkeiten mittlerweile klar, dass Implantate als gleichwertige Behandlungsmethode neben einer Prothese wie einer Brücke bezahlt werden müssen. Gestritten wird noch, ob das für neuartige Disk-Implantate gilt, die BOI. Sie werden seitlich von außen in den Kiefer eingesetzt. Das hilft vor allem bei älteren Patienten, bei denen der Kieferknochen schrumpft, und es ist deutlich schonender als Knochen aus dem Becken in den Mundbereich zu transplantieren. Etwa 10.000 Mal im Jahr wird das Verfahren in Deutschland heute bereits angewandt.

          Das Landgericht Köln hat nun abermals bestätigt, dass die Versicherung zahlen muss (AZ 23 O 458/04). Das Verfahren ist sogar schon als Schulmedizin anerkannt. „Die Krankenversicherungen haben das akzeptiert und zahlen mittlerweile - mit Ausnahme der DKV“, sagt Michael Zach, Anwalt für Medizinrecht aus Mönchengladbach, der das Urteil für den Patienten durchgefochten hat.

          Kampf um das Potenzmittel Viagra entschieden

          Er ist auch für ein weiteres Gerichtsverfahren verantwortlich. Dabei ging es um eine Augenoperation mit Laser, um eine durchschnittliche Kurzsichtigkeit zu korrigieren - eine von etwa 80.000 Behandlungen dieser Art im Jahr. Die Versicherung musste bezahlen. „In dem Urteil hat erstmals ein Gericht entschieden, dass Brille, Kontaktlinse und Augenlaser-Operation gleichwertige Behandlungsmethoden zur Therapie von Fehlsichtigkeit sind“, betont Anwalt Zach. Fünf andere Urteile entschieden aber umgekehrt. Dabei wurde der Laser zwar als wirkungsvoll anerkannt, aber nicht als notwendig, weil die Brille ja ausreicht.

          Entschieden scheint der Kampf um das Potenzmittel Viagra. Die Versicherungen müssen zahlen - auch wenn sich das Risiko eines Herzinfarktes dadurch stark erhöht (OLG Karlsruhe, AZ 12 U 32/03). Zudem gilt ungewollte Kinderlosigkeit mittlerweile als Krankheit, die behandelt werden muss. Daher muss eine Versicherung etwa eine künstliche Befruchtung bezahlen, selbst wenn es schon das zweite Kind des Paares ist (BGH, AZ IV ZR 173/05).

          Wenn die OP woanders achtmal weniger kostet

          Vor dem Bundesgerichtshof wurde auch entschieden, dass der Preis der Behandlung kein Argument dafür sein darf, ob die Versicherung bezahlt. Ein Kunde, der sich in einer Privatklinik an der Bandscheibe operieren ließ, obwohl die Behandlung in einem anderen Krankenhaus achtmal weniger gekostet hätte, bekam recht. Denn die Methode der Privatklinik war anerkannt (BGH, AZ IV ZR 278/01).

          Aber selbst wenn die Wirksamkeit der Therapie noch nicht in Langfriststudien bewiesen ist, kann die Versicherung zum Zahlen verdammt werden, wenn es mindestens eine kleine Wahrscheinlichkeit gibt, dass die Behandlung ein Menschenleben retten kann. Wenn es einige erfolgreiche Einzelfälle gibt, die so behandelt wurden, kann das für eine Leistungspflicht der Krankenversicherung schon genügen (OLG Karlsruhe, AZ 12 U 197/00).

          Gewusst wie: So setzen Sie Ihre Ansprüche durch

          1. Um Streit zu vermeiden , sollten neuartige Behandlungsmethoden mit der Versicherung vorher besprochen werden. Unter Hinweis auf positive Urteile sind manche bereit zu bezahlen. Die Ärztekammern archivieren Gerichtsentscheide auf ihren Internet-Seiten.

          2. Kommt es zum Streit mit der Versicherung , kann vielleicht der Ombudsmann helfen. Er vermittelt und schlägt eine unverbindliche Lösung vor. 2005 endeten 42 Prozent der Fälle zumindest mit einem Teilerfolg der Versicherten. Der Fall muss schriftlich erläutert werden. Kontakt zum Ombudsmann über 0 18 02/55 04 44 oder www.pkv-ombudsmann.de

          3. Vor Gericht ist in der Regel ein Gutachter erforderlich. Die Kosten für eine Instanz liegen dann bei mindestens 4000 Euro, wenn der Fall verlorengeht. Die Gewinnchancen sind nicht schlecht.

          4. Im Streit gegen einen Arzt wegen überhöhter Rechnung gibt es die Möglichkeit, seine Ansprüche an die Krankenversicherung abzutreten. Die bezahlt dann voll an den Kunden und holt sich eventuell ihr Geld direkt vom Arzt zurück. Streitet der Patient direkt mit dem Arzt, hilft die Rechtsberatung der Versicherung.

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