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Ambulante Reha : Schön, dass Mama wieder da ist

Endlich wieder unter einem Dach: Ihr Mann und ihre beiden kleinen Söhne sind fest entschlossen, Andrea Kremer gegen jeden Widerstand zu Hause zu pflegen Bild: Kretzer, Michael

Eine Mutter wird zum Pflegefall. Ihre Familie will zu Hause für sie sorgen. Doch die Kasse will die ambulante Reha nicht zahlen. Das ist kein Einzelfall. Eine Geschichte über einen mühsamen, abstrusen Kampf.

          Andrea Kremer sitzt, die Beine übereinander geschlagen, auf dem Sofa. Leon und Noah, ihre fünf und neun Jahre alten Söhne, liefern sich vor dem Fernseher einen Karaoke-Wettkampf, sie springen auf und ab und singen Fußball-Hits. „Wenn nicht jetzt, wann dann“, „54, 74, 90, 2010“ und die FC-Bayern-Hymne. „Nicht so laut!“, ruft Vater Clemens halb genervt, halb belustigt, er ist Kaiserslautern-Fan. Seine Jungs spielen selbst Fußball, sie mögen die Bayern. „FC Bayern, Stern des Südens“, grölen sie. Ihre Mutter Andrea wippt im Takt und lacht. Es amüsiert sie, wie die Söhne dem Papa Contra geben. Stimmung in der Bude. Wie sie das liebt. Es ist ein guter Tag für Andrea.

          Stefan Locke

          Korrespondent für Sachsen und Thüringen mit Sitz in Dresden.

          Die Familie weiß, dass auch die schlechten wieder kommen. Vielleicht schon morgen. Dann wird Andrea Kremer verzweifelt „Warum, warum?“ schreien, passiv dasitzen, das Kinn auf der Brust, Tränen im Gesicht. Ihr Mann wird beruhigend auf sie einreden, soweit das geht. Er kümmert sich um den Haushalt, die Kinder, koordiniert die Pflegekräfte und Therapien für Andrea – neben seinem Vollzeitjob. Und wenn er spätabends am Computer sitzt, liest und beantwortet er Briefe. Briefe von der Krankenkasse. Gutachten vom Medizinischen Dienst. Post von Anwälten. Nachrichten vom Gericht. Seine Frau kann die Schreiben nicht lesen, vermutlich noch nicht einmal sehen. Ihm rauben sie den Schlaf.

          Es ist ein Mittwoch im August 2011, als sich Andrea Kremers Leben wahrscheinlich für immer verändert. Sie fühlt sich an diesem Tag nicht wohl und geht früh zu Bett. Ihr Mann bleibt noch im Wohnzimmer, als plötzlich sein Handy klingelt. Am anderen Ende hört er seine Frau aufgeregt sprechen. Ihre Beine seien auf einmal taub, sie könne sich nicht mehr bewegen, er müsse sofort nach oben kommen.

          Verbunden, verkabelt, überall hängen Schläuche

          Noch am gleichen Abend retten die Ärzte Andrea Kremer in einer Notoperation das Leben. Sie hat eine Kleinhirnmassenblutung erlitten aufgrund einer angeborenen, aber bis dahin unentdeckten Gefäßmissbildung im Kopf, die geplatzt ist. Das Blut drückt aufs Gehirn, zur Entlastung öffnen die Operateure den Schädel, versetzen sie ins künstliche Koma. Das Aufwachen zwei Wochen später ist schwierig. Der Computertomograph zeigt neue Schäden im Großhirn. Andrea Kremer ist vermutlich blind.

          Drei Wochen zuvor hat die Familie Noahs Schuleinführung gefeiert, im Frühjahr waren sie auf großer Amerika-Tour. Jetzt ist Clemens Kremer jeden Tag bei seiner Frau auf der Intensivstation, er sieht sie verbunden, verkabelt, überall hängen Schläuche. Sie reagiert zunächst auf gar nichts. Nicht auf Worte, nicht auf Streicheln. Sie wird künstlich beatmet und ernährt, bewegt ab und an Arme und Bein, hebt ein Augenlid. Die Ärzte wollen keine Prognose abgeben.

          „Wann kommt Mama nach Hause?“, fragen Noah und Leon, damals fünf und drei Jahre alt. „Das wird lange dauern“, sagt Clemens Kremer; aber er ist fest entschlossen, seine Frau wieder nach Hause zu holen. Er organisiert einen Platz in einer Reha-Klinik am Bodensee, derselben, in der auch Monica Lierhaus und Dieter Althaus behandelt wurden. Woche für Woche pendelt er dorthin. Seine Frau macht Fortschritte, wenn auch langsam. Sie kann wieder allein atmen und schlucken, sie reagiert auf Fragen, spricht einzelne Worte. Ohne Hilfe aufstehen oder gehen kann sie nicht. Nach sieben Monaten holt die Familie sie in eine nähere Reha-Klinik. Der Chefarzt dort erklärt dem Ehemann gleich: „Geben Sie Ihre Frau in ein Pflegeheim. Denken Sie an sich, Sie haben doch auch noch ein Leben.“ Clemens Kremer ist schockiert; doch Sätze wie diese wird er noch häufig hören.

          „Das Pflegeheim ist in Deutschland die einfachste Lösung“, kritisiert Uta Meyding-Lamadé, Chefärztin für Neurologie am Frankfurter Nordwest-Krankenhaus, die auch Andrea Kremer behandelt. Dabei lasse der medizinische Fortschritt immer mehr Patienten mit selbst schwersten Hirnverletzungen überleben. Man wisse heute, dass sich Hirngewebe bei guter Therapie noch lange nach Verletzungen wieder neu verknüpfen kann. „Wir sind oft selbst überrascht, was Patienten nach vier oder fünf Jahren auf einmal alles wieder können.“

          Kleine Schritte: Andrea Kremer kann mit Hilfe gehen

          Doch solche Erfolge setzen lange, intensive Therapien voraus – auch daheim. „Die Mehrzahl dieser Patienten entwickelt früher oder später Depressionen“, sagt Meyding-Lamadé. „Deshalb ist die familiäre Umgebung für eine gute Prognose äußerst wichtig.“ Die ambulante Therapie steht in Deutschland allerdings noch ganz am Anfang – obwohl sie medizinisch ratsam, sozial vernünftig und oft deutlich billiger als eine Klinik ist. Das Hauptproblem dabei: Sie passt nicht ins Abrechnungssystem der Kassen.

          Nach fast einem Jahr in Kliniken kommt Andrea Kremer in ein Zentrum für Intensivtherapie. Es ist eine Vorbereitung für die Zeit daheim; sie lebt mit ihren Betreuern in einer Wohnung, erhält Physio- und Ergotherapie, Logopädie und Gerätetraining. Bereits hier macht Clemens Kremer die absurde Erfahrung: Der teurere Klinikaufenthalt wäre von der Kasse seiner Frau weiter komplett bezahlt worden; in dem Zentrum aber kann er nur die Therapien abrechnen. Unterkunftskosten muss er selbst tragen. Er legt Widerspruch ein.

          Um Kosten feilschen wie auf dem Basar

          Ende 2012 kehrt Andrea Kremer zu ihrer Familie zurück. Sie ist ein Schwerstpflegefall, braucht rund um die Uhr Betreuung, aber sie ist endlich daheim. Der Plan sieht ambulante Therapien vor. Die Therapeuten kommen ins Haus, ihre Arbeit steuert ein Team aus Neuropsychologen vom Verein „Kinderneurologie-Hilfe Frankfurt Rhein-Main“, das sie bereits in der Reha-Klinik begleitet hat. Sie ist zu dieser Zeit 42 Jahre alt; ihre Familie, Ärzte und Therapeuten sind sich einig, den schwierigen Weg zu gehen. Am Ende soll sie weniger Pflege benötigen, ein eigenständigeres Leben führen können. Die Vorfreude allerdings trübt unerwarteter Ärger: Andrea Kremer ist bei der Techniker Krankenkasse versichert, Deutschlands größter Krankenversicherung, und die stellt auf einmal Bedingungen. Erst wenn die Familie ihren Widerspruch gegen die nicht bezahlten Unterkunftskosten während der Intensivtherapie zurückziehe, werde die Kasse die ambulante Vereinbarung für daheim genehmigen.

          Andrea Kremer ist schwerkrank und muss von Medizinern empfohlene, versicherte Leistungen in Anspruch nehmen. Um diese aber feilscht ihre Kasse, so der Eindruck, wie auf dem Basar. Also lässt sich Kremer auf den Deal ein. Die Kasse übernimmt das ambulante Konzept für zunächst sechs Wochen. Anschließend sollen Erfolg und Verlängerung geprüft werden. Andrea Kremer lebt zu Hause sichtlich auf. Sie schafft es mit viel Hilfe, wieder zu laufen. Sie kann, gestützt, die Treppe steigen, mit ihrer Familie um den Tisch sitzen, ein Glas halten und mit Besteck essen. „Es ist schön, dass Mama wieder da ist“, sagt Noah.

          Für jede Therapie ein Rezept

          Die Krankenkasse verlängert den individuellen Therapieplan um weitere sechs Wochen – kündigt im gleichen Schreiben aber das Aus für die Zeit danach an. Gegen den Rat der Ärzte. Ohne medizinische Prüfung. Gegen die ursprüngliche Vereinbarung. Als Alternative empfiehlt die Kasse weitere, wesentlich teurere Klinikaufenthalte. Genau genommen kommt die Versicherung zwar weiter für die Therapien auf, bezahlt aber nicht mehr deren Steuerung, sondern empfiehlt stattdessen „Übungen in Eigenregie“ und Behandlung über „Regelversorgung“. Andrea Kremer aber braucht hochfrequente, von Neurologen koordinierte Therapien. Die Krankenversicherung begründet ihre Entscheidung mit Gutachten, die sie beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) in Hessen in Auftrag gegeben hat.

          Seitdem muss Clemens Kremer für jede Therapie einzeln Rezepte beim Hausarzt besorgen. Der soll nach Ansicht der Kasse auch gleich die Behandlungen koordinieren. „Dafür aber fehlt Hausärzten in der Regel die Erfahrung und vor allem die Zeit“, sagt Claudia Müller-Eising. Die Juristin hat vor einigen Jahren die Lücke bei der Nachsorge erkannt und die Kinderneurologie-Hilfe gegründet, die sich um die Rehabilitation Hirnverletzter kümmert. Diese Patienten müssten häufig fast alles neu lernen, sagt sie. „Um das zu steuern, braucht man neuropsychologisch ausgebildete Therapeuten und Ärzte. Die bloße Aneinanderreihung von Therapien ist keine Rehabilitation.“

          Lieber höhere Kosten zu Lasten aller Versicherten

          Die „Case Manager“ genannten Therapie-Koordinatoren gibt es bereits in vielen Ländern. Sie definieren Therapieziele und richten daran die einzelnen Behandlungen aus. Ein solcher Fallmanager aber ist im Leistungskatalog deutscher Krankenkassen nicht vorgesehen. Der MDK, der den Fall eigentlich nur medizinisch beurteilen soll, schreibt das sogar unverblümt auf: „Das Konzept erscheint für Frau Kremer geeignet“; man sehe aber nicht, wo es „im Spektrum der kassenvertraglichen Leistungen derzeit eingeordnet werden kann“.

          „So gefährdet der fehlende Abrechnungssatz diese Patienten“, sagt Müller-Eising. Bestenfalls stagniere die Rehabilitation; sie habe aber auch schon Fälle erlebt, in denen Patienten mühsam Erlerntes wieder verloren. „Wir verkämpfen uns hier im System.“ Etwa 1500 Euro würde ein Fallmanager im Monat kosten. Das ist nicht viel, zumal die ambulanten Therapien von Andrea Kremer mit 6000 Euro im Monat preiswerter sind als ein Klinikaufenthalt, der laut Müller-Eising bis zu 20 000 Euro kosten kann. Weil es sich einfacher abrechnet, geben die Kassen aber lieber mehr Geld aus – zu Lasten aller Versicherten. Dabei haben sie längst die Möglichkeit, Ausnahmen zu machen. „Damit tun sie sich aber extrem schwer“, sagt Rechtsanwalt Andreas Penner, der die Kremers vor Gericht vertritt. Eine vom Richter vorgeschlagene Mediation hat die Versicherung zuerst genauso abgelehnt wie eine vermittelnde Anregung des Gerichts; sie begründet ihr Handeln stets mit den Gutachten des MDK. „Diese sind aber nur eine Entscheidungshilfe“, sagt Penner. „Die Kasse ist daran nicht gebunden.“

          Beurteilung vom Schreibtisch aus

          Konfrontiert mit dem Fall, verweist der MDK auf genau diesen Punkt. „Wir geben nur Empfehlungen“, sagt Wilfried Gerland vom MDK Hessen. Die Krankenkasse könne jederzeit anders entscheiden. Der MDK hat Andrea Kremer nur ein einziges Mal persönlich gesehen: zur Einstufung der Pflege. „Den Therapiefortschritt beurteilen die Gutachter vom Schreibtisch aus“, empört sich Clemens Kremer. „Die Schreiben der Ärzte in Verbindung mit der Pflegebegutachtung reichen für eine medizinische Bewertung aus“, entgegnet Gerland. Warum die Gutachter erst für und später gegen die ambulante Therapie entscheiden, bleibt unklar. „Die Gutachter des MDK argumentieren sachfremd“, sagt Penner. „Eine Entscheidung, ohne die Patientin gesehen zu haben, ist in diesem Fall eine wertlose Ferndiagnose. Der MDK stellt sich ohne Substanz gegen alle Ärzte und Therapeuten, die die Patientin untersucht haben.“

          Für Clemens Kremer ist klar, dass seine Frau weiter zu Hause behandelt wird. Verwandte, Freunde und Bekannte haben einen Verein gegründet, um zu helfen und zu unterstützen. Die Techniker Krankenkasse schickt schließlich im März statt Antworten auf die Fragen zu dem Fall eine Stellungnahme. Man freue sich, die Kosten der Therapiekoordination für zunächst sechs Monate zu übernehmen. „Frau Kremer ist schwer erkrankt“, heißt es in der Begründung. „Deshalb haben wir diese Entscheidung getroffen, um erst einmal zügig und unbürokratisch die Koordination der Behandlung sicherzustellen.“

          „Zügig und unbürokratisch“ – nach mehr als einem Jahr Kampf muss das für Familie Kremer wie Hohn klingen. Mitte Juni gab es nun ein erstes direktes Gespräch mit der Krankenversicherung. „Es ist konstruktiv gewesen“, sagt Clemens Kremer. „Immerhin.“

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