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Ohne Krankenversicherung : Durchs Raster gefallen

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Die Anlaufstellen für Menschen ohne Krankenversicherung gleichen einer normalen Praxis, Untersuchungsliege inklusive. Bild: Lucas Bäuml

Ohne Krankenversicherung – in einem Wohlfahrtsstaat wie unserem? Mehr als 60.000 Deutsche sind betroffen. Wenn sie erkranken, gibt es spezialisierte Anlaufstellen.

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          Erst wenn es gar nicht mehr anders geht, sagt Koordinatorin Carola Wlodarski, kämen die Menschen zu ihr und ihrem Team in die Sprechstunde: wenn es irgendwo wehtut, blutet oder juckt. Zuvor sei die Scham ihrer Patienten einfach zu groß. Und auch die Angst vorm Auffliegen hindere viele daran, durch die Eingangstür des blau gekachelten Ärztehauses Mitte in Jena zu gehen. Den Schildern folgend, vorbei an Physiotherapie, Allgemeinmedizin und Gastroenterologie. Jenem Gesundheitsmikrokosmos, den es so oder so ähnlich in Ärztehäusern im ganzen Land gibt. Doch deren Behandlungen meiden die Patienten von Wlodarskis Team lieber. Im schlimmsten Fall so lange, bis es keine Heilungschancen mehr für sie gibt.

          Es ist Donnerstag, 10 Uhr und Beginn der Sprechstunde beim Verein AKST – dem Anonymen Krankenschein Thüringen. Rote Polsterstühle und bunte Flyer auf Arabisch bis Türkisch schmücken das sonst noch karge Wartezimmer. Der Verein ist erst vor Kurzem aus den Kellerräumen der Augenklinik ausgezogen und hat im dritten Stock des Jenaer Ärztehauses ein neues Zuhause gefunden.

          Die Dunkelziffer ist groß

          Damit soll das Anliegen des AKST mehr ins geographische und gesellschaftliche Zentrum rücken: die medizinische Versorgung von Menschen ohne Krankenversicherung. Laut Zahlen des Statistischen Bundesamtes betraf das im Jahr 2019 etwa 61.000 Personen in Deutschland. Die Dunkelziffer ist groß, manche Schätzungen gehen von 500.000 Betroffenen aus. Es sind Zahlen, die es in einem Wohlfahrtsstaat mit Solidarprinzip und allgemeiner Versicherungspflicht nicht geben sollte. Und doch dürfte die Anzahl von Betroffenen wegen der Corona-Krise wohl eher gestiegen sein.

          Wie in einer gewöhnlichen Arztpraxis beginnt der Besuch für die Patienten des AKST an der Rezeption. Hier sitzt Koordinatorin Wlodarski am Schreibtisch. Ohne sterilen Kittel, aber mit einer Schale Kirschen. Ihre Arbeit sei aufregend, „aber auch sehr intensiv“, sagt die studierte Islamwissenschaftlerin und Soziologin. Denn wer hier zur Sprechstunde kommt, die der Verein zweimal die Woche anbietet, hat nicht selten bereits eine lange Leidensgeschichte hinter sich. Erst die hinteren Kapitel handeln von Krankheit.

          Auch das Ausstellen von „Krankenscheinen“ sei laut Wlodarski eigentlich gar nicht die richtige Bezeichnung für die Arbeit ihres Vereins, den es in seiner heutigen Form seit 2017 gibt: „Vielmehr geht es uns um Beratung und um das Vermitteln von Behandlungen“, sagt sie.

          Dabei ist es egal, ob Menschen ohne Krankenversicherung mit einer eitrigen Wunde, einer Depression oder einem Krebsleiden zum AKST kommen. Laut vorläufigen Zahlen war der Verein 2021 für insgesamt 145 Personen die erste Anlaufstelle auf dem Weg ins Gesundheitssystem. Meistens in Jena. Aber auch in den rund 40 dezentralen Ausgabestellen, die mit sogenannten Vertrauensärzten in ganz Thüringen zusammenarbeiten. Dieser landesweite Ansatz ist in Deutschland derzeit einmalig. Ähnliche Projekte sind sonst eher lokal und in großen Städten wie Berlin, Hamburg oder Leipzig zu finden.

          Größtes gemeinsames Risiko: Armut

          Aber ist es wirklich so einfach, in Deutschland durch alle Raster zu fallen? „Wir unterscheiden unsere Patientinnen und Patienten nach Herkunft“, sagt Wlodarski. Das heißt: deutsche Staatsangehörige, EU-Bürger und Drittstaatler. Alle drei Gruppen hätten in Sachen Gesundheitsversorgung ihre spezifischen Probleme. „Trotzdem lässt sich das größte gemeinsame Risiko zusammenfassen“, sagt die Koordinatorin: „Armut.“ Trifft diese auf das Dickicht aus privater und gesetzlicher Versicherung, verschiedenen Tarifen und unklaren Behördenzuständigkeiten, fühlen sich viele Menschen schnell überfordert.

          Tückisch seien für die Gruppe der Deutschen vor allem Umbrüche im Leben, die ohnehin Stress bedeuten: das Ende der Familienversicherung für Studierende etwa, wenn der neue Arbeitgeber die Anmeldung bei der Krankenkasse versäumt oder ein geliebter Mensch stirbt und Angehörige in Trauer vergessen, auf die Briefe der Krankenkassen zu antworten. Viele dieser Szenarien lassen sich mit etwas Kulanz auflösen und führen nicht automatisch zum Rauswurf aus einer Versicherung.

          Das Jenaer AKST-Team
          Das Jenaer AKST-Team : Bild: Bachmann

          Schwieriger hingegen wird es, wenn sich aus finanzieller Not Beitragsschulden über Jahre anhäufen. Davon sind laut AKST vor allem Selbständige betroffen. Sind sie freiwillig gesetzlich versichert und melden sich nicht rechtzeitig zurück, werden sie zunächst in den Höchstbetrag eingestuft. Zahlen sie dann über längere Zeit nicht oder ist ihre Adresse unbekannt, kann die Krankenkasse ihren „passiven Mitgliedern“ kündigen – trotz Versicherungspflicht. Möglich macht das eine Gesetzesänderung aus dem Jahr 2019.

          Das „Versichertenentlastungsgesetz“ sorgte aber unter anderem auch dafür, dass sich der Mindestbeitrag für Selbständige in der gesetzlichen Versicherung mehr als halbierte und sich Kleinselbständige seither weniger oft verschulden. Mit der Gesetzesänderung wurde für Selbständige eine Alternative zu privaten Anbietern geschaffen, deren Beiträge zwar zunächst niedrig sind, aber im Alter steigen.

          Vorsorgetermine? Lieber nicht

          Solche Fälle landen beim AKST oft bei Sozialarbeiter Anton Weiß auf der anderen Flurseite. Denn der Verein vermittelt auf Wunsch auch zwischen Patienten, Ämtern und Kassen, um Menschen wieder in eine reguläre Krankenversicherung zu bringen. „Viele Betroffene wurschteln sich irgendwie durch“, sagt Weiß. Zur Not eben erst einmal als Selbstzahler. Vorsorgetermine und Check-ups? Lieber nicht. Das böse Erwachen kommt dann, wenn ein Notfall eintritt oder eine Operation ansteht. Weiß versucht spätestens dann Wege aufzuzeigen, sich beim Sozialamt zu melden und sich Beitragsschulden zu stellen, die bei Wiederaufnahme in eine Versicherung abzustottern sind. Doch finanzielles Scheitern ist schambehaftet, nicht immer dringt der Sozialarbeiter durch.

          „Gerade in Thüringen ist das Selbstbild der Menschen: Ich kümmere mich um mich selbst, habe immer mein eigenes Geld verdient und will nicht abhängig vom Amt sein“, sagt Weiß. Dieses Bild vom Ärmelhochkrempeln hätten auch viele private Versicherungsvertreter heraufbeschworen, als sie Menschen in Ostdeutschland nach Wende und Arbeitslosigkeit mit billigen Verträgen zur Selbständigkeit ermutigten: „Diese Geschichte erzählt mir jeder Dritte über 50“, sagt Weiß. Und dann wird es knapp: Ab 55 Jahren ist es fast unmöglich, von der privaten in die gesetzliche Versicherung zu wechseln.

          Arbeitsmigranten aus Ost- und Südosteuropa

          Vermitteln können Weiß und seine Kollegen oft auch bei EU-Ausländern in Deutschland. Eigentlich sollte eine Behandlung beim Arzt für sie seit Einführung der blauen Europäischen Krankenkarte 2004 kein Problem sein. Doch wer schon im Herkunftsland keinen Schutz hat oder wessen Versicherung im Ernstfall nicht alle Kosten übernimmt, gerät auch in Deutschland in Schwierigkeiten. Beim AKST landen dann vor allem Arbeitsmigranten aus Ost- und Südosteuropa, die im ländlich geprägten Thüringen auf Feldern oder in der Fleischindustrie arbeiten. Viele EU-Ausländer würden nicht wissen, dass etwa Honorarverträge oder Minijobs keine Sozialleistungen bieten. Andere nehmen das Risiko in Kauf, weil sie froh über jeden Cent sind.

          Und dann gibt es noch Fälle wie den von Ahmed. Er ist an diesem Tag der einzige Patient, der zur AKST-Sprechstunde kommt. Seit einer Weile plagen den jungen Mann heftige Zahnschmerzen. Ein normaler Arztbesuch könnte fatale Konsequenzen für ihn haben. Denn Ahmed, der eigentlich anders heißt, hat nicht nur keine Krankenversicherung. Er hat auch keine gültigen Papiere, ist also illegal in Deutschland.

          Grundsätzlich steht Menschen in Ahmeds Situation eine Basisversorgung zu, also etwa bei Schmerzen, akuter Erkrankung oder Schwangerschaft. Die Kosten werden vom Sozialamt übernommen, das vor dem Arztbesuch einen Behandlungsschein ausstellt. Doch genau vor diesem Behördengang haben Menschen ohne Papiere Angst, denn es greift Paragraph 87 des Aufenthaltsgesetzes: die Übermittlungspflicht an die Ausländerbehörde. Erfahren öffentliche Stellen – mit der Ausnahme von Bildungs- und Erziehungseinrichtungen –, dass jemand illegal in Deutschland ist, müssen Ämter diese Personen der Ausländerbehörde melden. Für Ahmed würde das die Abschiebung bedeuten.

          Ärzte dürfen Patientendaten nicht an Behörden geben

          Selbst im absoluten Notfall könnte Ahmed diese Gesetzeslage zum Verhängnis werden. Kommt er mit einem Blinddarmdurchbruch, einem Herzinfarkt oder nach einem schweren Fahrradunfall ins Krankenhaus, müssen ihm die Mediziner helfen. Für sie gilt die ärztliche Schweigepflicht mit verlängertem Geheimnisschutz. Das heißt: Versuchen die Ärzte oder das Verwaltungspersonal im Krankenhaus, Behandlungen beim Sozialamt abzurechnen, dürfen Personendaten nicht an die Ausländerbehörde übermittelt werden. In der Praxis gibt es jedoch viele Fallstricke; allein schon aus Unwissenheit kommt es vor, dass Menschen der Ausländerbehörde oder Polizei doch gemeldet werden.

          Sowohl der UN-Ausschuss für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte als auch der UN-Ausschuss für die Beseitigung der Diskriminierung der Frau haben Deutschland dazu aufgefordert, das Aufenthaltsgesetz so zu verändern, dass Menschen ohne geregelten Aufenthaltsstatus angstfrei zum Arzt gehen können. Seit 2021 ruft dazu auch die Kampagne „GleichBeHandeln“ auf, die von mehr als 80 Organisationen wie Amnesty International und Ärzte der Welt getragen wird. Die Ampelkoalition hat im Koalitionsvertrag festgeschrieben, in puncto Meldepflicht nachzubessern.

          „Ich verhalte mich unauffällig“

          Angst, entdeckt zu werden, kennt Ahmed allzu gut. Deutschland ist nicht seine erste Station in Europa, seit er sein Geburtsland Marokko verlassen hat. Eine Zukunft für sich habe er dort genauso wenig gesehen wie eine legale Möglichkeit zur Migration. Wie schafft man es, in all den Jahren unentdeckt zu bleiben? „Ich verhalte mich unauffällig“, sagt Ahmed. Größere Menschenmengen wie Demonstrationen oder Feste, bei denen ihn die Polizei kontrollieren könnte, meidet er. An Geld kommt er durch Aushilfsjobs, direkt auf die Hand. Und ein Dach über dem Kopf, so erzählt er, finde er bei Freunden. Ohne Hilfe von außen geht es nicht.

          Im Behandlungszimmer wartet bereits AKST-Ärztin Olga Ungurs auf Ahmed, die zum Zeitpunkt der Recherche für diesen Artikel noch beim AKST arbeitete, die Stelle mittlerweile aber gewechselt hat. Alles sieht so aus wie in einer normalen Praxis, Untersuchungsliege inklusive. Eine der neuesten Anschaffungen des AKST ist ein Ultraschallgerät. 2021 stellte der Verein nach der Allgemeinmedizin die meisten Krankenscheine für den Fachbereich Gynäkologie aus. Auf Platz drei lag die Zahnmedizin.

          Ahmed mit der schmerzenden Backe setzt sich Ärztin Ungurs gegenüber. „Wie lange geht das schon so? Haben Sie bereits einen Zahnarzt im Kopf, der sie behandeln kann?“, will Ungurs wissen. Und dann liegt er auch schon vor ihr auf dem Schreibtisch – der anonyme Krankenschein. Er ist so groß wie ein A4-Blatt, mit einem Hologrammstreifen am unteren Rand versehen, um ihn vor Fälschung zu sichern. Ungurs trägt auf dem Papier alles ein: die Diagnose, das Datum der Konsultation und das Syn­onym des Patienten. Wer zum ersten Mal da ist, bekommt ein solches Synonym vom Computer per Zufall generiert. Ahmed hat bereits eines, da er zum zweiten Mal wegen seines Zahnes da ist. Über das Synonym lässt sich seine Kranken- und Behandlungsgeschichte zurückverfolgen. Der Facharzt schickt den Krankenschein gemeinsam mit der Rechnung dann an den AKST zurück.

          Durch Corona kamen auch ausländische Studenten zum AKST

          Mit Ausbruch der Pandemie kam in Jena vorübergehend eine neue Gruppe von Patienten hinzu: Menschen, deren Besuchs- oder Studentenvisum auslief und die wegen Reisebeschränkungen plötzlich feststeckten. Und solche, die zwar einen legalen Aufenthaltsstatus in Deutschland besitzen, sich bisher aber teure Medikamente im Ausland besorgt hatten.

          Die Pandemie hat die Stärken und Schwächen unseres Gesundheitssystems unterstrichen. Doch nicht erst seit Covid-19 diskutiert die Politik darüber, wie Menschen ohne Krankenversicherung mitgedacht werden können und wer ihre Behandlungen bezahlen soll. In Thüringen, wo SPD, Linke und Grüne die Regierung stellen, übernimmt das Land die Rechnungen des AKST. Und damit auch der Steuerzahler. 2021 gab der AKST rund 130 000 Euro für Behandlungskosten aus. Nicht alle sind mit diesem Modell einverstanden.

          „Am Anfang herrschte viel Skepsis“, sagt Christoph Zippel. Er ist gesundheitspolitischer Sprecher der CDU-Landtagsfraktion und Mitglied im Ausschuss für Soziales, Arbeit und Gesundheit. Vor allem die Behandlung von Menschen ohne geregelten Aufenthalt ist ein Streitthema. Von Parteikollegen von ihm hört man noch deutlichere Aussagen, die etwa lauten: Nur weil Wunschträume Einzelner nicht in Erfüllung gingen und sie in die Illegalität abtauchten, sei es nicht Aufgabe des Staates, dies auch noch mit einer kostenfreien und anonymen Krankenbehandlung zu verlängern.

          Christoph Zippel äußert sich gegenüber der F.A.S. diplomatischer: „Wir schätzen die Arbeit des AKST durchaus als wichtiges Angebot ein. Wie jedes Instrument darf es nicht missbraucht werden.“ Die pauschale Angst, dass von der anonymen Versorgung etwa islamistische Gefährder profitieren könnten, habe sich relativiert. Auch weil Zippel im engen Kontakt mit dem AKST steht und Vertrauen aufgebaut hat. Eine „pauschale Zusage“ zur Weiterfinanzierung der Arbeit des Vereins kann der CDU-Mann aber nicht machen.

          Damit bleibt für den AKST eine Restunsicherheit. Noch gilt der Verein nur als Modellprojekt. In Niedersachsen, wo 2016 das erste Mal ein landesweiter an­onymer Krankenschein eingeführt wurde, entschied die rot-schwarze Landesregierung nach dreijähriger Testphase, das Projekt nicht zu verlängern.

          Wieder auf öffentliche Spenden angewiesen zu sein, wie es bei den Vorläufern des AKST in Thüringen der Fall war, das möchte Koordinatorin Wlodarski vermeiden. Bereits jetzt muss der AKST einige Menschen abweisen, weil ihre Behandlungen zu teuer sind. Wlodarski sieht den Staat in der Pflicht. Gesundheitsversorgung sei schließlich ein Menschen- und Grundrecht. Egal, aus welchem Grund Personen keine Versicherung haben oder wie ihr Aufenthaltsstatus lautet. Belege, dass kostenlose und geschützte Behandlungen Anreize zur Illegalität liefern, sind ihr nicht bekannt. „Die Leute sind schon da“, sagt Wlodarski: „Durch uns werden sie nur sichtbar.“

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