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Skandal um Krankenkassen : Wie krank ist unser Gesundheitssystem?

Eigentlich sollte der eigene Arzt eine Vertrauensperson sein. Bild: dpa

Die Krankenkassen verführen Ärzte, die Patienten kränker zu machen, als sie sind. So kassieren sie mehr Geld. Der Skandal hat System. Was wird nun daraus folgen?

          Es war eine harte Woche für Jens Baas. Nach seinem Interview in der F.A.S. am vergangenen Sonntag prasselte es heftig auf den Chef der größten gesetzlichen Krankenkasse Deutschlands, der TK, ein. Nachdem er zugegeben hatte, dass Krankenkassen die Ärzte zu schwerwiegenderen Diagnosen drängten, wollten erst einmal alle Medien Genaueres wissen.

          Dyrk Scherff

          Redakteur im Ressort „Geld & Mehr“ der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Dann ging AOK-Chef Martin Litsch auf ihn los. Schließlich gelten die Ortskrankenkassen als die Gewinner dieser Praxis. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz kündigte sogar an, gegen die TK und andere Kassen zu klagen. Und schließlich verlangte das Bundesversicherungsamt Aufklärung, wie das bei der TK selbst abläuft. Falls nun Unregelmäßigkeiten festgestellt werden, muss die TK Gelder zurückzahlen und es drohen Strafen. Sogar Baas selbst kann in persönliche Vorstandshaftung genommen werden.

          Die Nachfragen waren zu erwarten, schließlich ist vieles noch unklar nach dem Interview von Baas. Wie genau funktioniert diese Schummelei? Und warum ist das überhaupt möglich? Zeigt das nicht, wie krank die Finanzierung unseres ganzen Gesundheitssystems ist? Und leiden die Patienten am Ende darunter?

          Prämien für die Ärzte

          Schauen wir uns zunächst einmal die Vorwürfe von Baas genauer an. Er sagt, es sei ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren. Aus einem leichten könnte dadurch auf dem Papier ein schwerer Bluthochdruck, aus einer depressiven Verstimmung eine Depression werden.

          Die Kassen berieten die Ärzte entsprechend und zahlten eine Prämie für ein entsprechendes Codieren, wie das unter Fachleuten heißt. Das können mehr als 40 Euro pro Fall sein. Insgesamt sollen die Kassen nach Ansicht von Jens Baas seit 2014 eine Milliarde Euro dafür bezahlt haben. Für die Kassen lohnt sich das. Sie bekommen bis zu 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.

          TK-Chef Jens Baas hat vor einer Woche mit einem Interview in der F.A.S. die Debatte losgetreten.

          Das Geld stammt aus dem Gesundheitsfonds, der alle Beiträge der Mitglieder und Arbeitgeber, aber auch die Zahlungen der Rentenversicherung (für die Rentner) und dem Bundeshaushalt bekommt und dann an die Kassen verteilt. 200 Milliarden Euro bewegt dieser Gigant jedes Jahr.

          Er tut das aber nicht einfach nach den tatsächlich entstandenen Aufwendungen der Kassen. Sondern er ermittelt aus den Angaben aller Kassen die Durchschnittskosten für die Behandlungen einzelner Krankheiten. Damit sollen die Kassen angeregt werden, die Behandlungen möglichst günstig durchzuführen. Wer hohe Kosten produziert, bekommt sie nicht höher erstattet.

          Dann startet der Fonds einen großen Finanzausgleich zwischen den Kassen, der Nachteile einzelner Versicherungen mit einer gesundheitlich anfälligen Mitgliederstruktur beseitigen soll. Er ist das eigentliche Problem, denn er schafft die Anreize für die Manipulation von Abrechnungen.

          Deutsche Gesundheitsversorgung genießt guten Ruf

          Dieser Finanzausgleich ist Folge einer eigentlich ganz rühmlichen einschneidenden Veränderung im deutschen Gesundheitssystem vor mehr als 20 Jahren. Die Kassen sollten in einen möglichst scharfen Wettbewerb untereinander treten und dabei auch um die Höhe der Beiträge konkurrieren.

          Damit sollte die Versorgung der Patienten verbessert werden, der Versicherte mehr in den Mittelpunkt der Versicherungen rücken und die Kassen ihre Verwaltungen effizienter machen. Das hat zum Teil ganz gut geklappt, viele dieser Ziele wurden erreicht. In dieser Hinsicht genießt die deutsche Gesundheitsversorgung international einen guten Ruf.

          Kampf um gesunde Versicherte

          Doch solch eine Konkurrenz führt zwangsläufig zu einem Problem: Die Kassen haben einen Anreiz, möglichst junge, gesunde Versicherte zu gewinnen, die wenig Ausgaben erfordern. Wer das schafft, kann mit niedrigen Beiträgen locken. Die Kassen mit den älteren und damit meist auch kränkeren Mitgliedern bleiben auf den hohen Kosten sitzen.

          Nun könnten die Kassen reagieren, indem sie von den Älteren und Kranken mehr Beitrag verlangen, so wie das die privaten Krankenversicherungen machen. Das widerspräche aber dem „Solidaritätsprinzip“ der gesetzlichen Kassen. Danach zahlen alle abhängig von ihrem Einkommen, niemand soll wegen seines Gesundheitszustandes diskriminiert oder sogar von der Versorgung ausgeschlossen werden.

          Anreiz für mehr Kranke

          Um trotzdem einen fairen Wettbewerb zwischen den Kassen zu gewährleisten, wurde ein riesiger hochbürokratischer Umverteilungsmechanismus geschaffen, der Risikostrukturausgleich. Er soll idealerweise dafür sorgen, dass Beitragsunterschiede zwischen Kassen nur noch durch unterschiedlich teure Verwaltungen bedingt sind, was den Druck hin zu mehr Effizienz erhöhen soll.

          Dazu bekommen Kassen mit vielen kranken Mitgliedern mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds als die Kassen mit vielen gesunden Versicherten. Aber genau das schafft den Anreiz, auf dem Papier möglichst viele kranke Versicherte zu „produzieren“.

          Mehr Geld für ausgewählte Krankheiten

          Besonders lukrativ ist das für 80 ausgewählte Krankheiten, die häufig vorkommen. Sie werden jedes Jahr anhand der tatsächlichen Diagnosen der Kassen festgelegt. Für solche Krankheiten bekommen die Krankenkassen extra viel Geld aus dem Fonds. Hinzu kommen Zuschläge für spezielle Versorgungsprogramme für chronische Leiden wie Diabetes, in die sich die Patienten einschreiben können. Auch die sind lukrativ für die Kassen, weil oft mehr bezahlt wird als erforderlich.

          Andere Krankheiten werden nur mit der normalen Grundpauschale je Versichertem abgegolten, die von Alter und Geschlecht abhängt. Das heißt: Für Ältere gibt es mehr als für jüngere, weil zu erwarten ist, dass sie häufiger erkranken.

          Ärzte benutzen Standardcodierungen

          Auf Basis dieser Konstruktion haben die Kassen nun Anreizsysteme entwickelt, um möglichst viel Geld aus dem Fonds zu bekommen. Ärzte werden in „Betreuungsstrukturverträgen“ mit den Kassen dazu angehalten, richtig zu codieren, und mit einer Prämie dafür belohnt. Solche Verträge müssen nicht gleich illegal sein.

          „Die Ärzte geben oft die Standardcodierungen ein, obwohl der Fall schwerer ist. Weil das für sie einfacher und schneller ist oder sie es nicht genau wissen. Oder sie vergessen eine Codierung“, erklärt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem. Da werde Insulin verschrieben, aber vergessen, die Diabetes-Behandlung anzugeben.

          Anzeizsysteme werden ausgenutzt

          Dem Arzt schadet das nicht, er wird trotzdem von den Kassen in gleicher Höhe bezahlt. Aber die Kassen bekommen dann weniger Geld aus dem Gesundheitsfonds. „Solche Verträge zwischen Arzt und Kasse sind daher grundsätzlich notwendig und richtig.“ Ob dafür noch eine Prämie bezahlt werden sollte, darüber lässt sich streiten, schließlich sollte die richtige Codierung eine Selbstverständlichkeit sein.

          Das Problem: „Anreizsysteme bieten immer Risiken für Fehlanreize. Und die werden ausgenutzt“, sagt Wasem. „Das ist auch verständlich, denn wenn wir Kassen in den Wettbewerb schicken, müssen wir davon ausgehen, dass sie sich auch wettbewerblich verhalten.“ Dazu gehöre, möglichst viel Geld aus dem System zu erhalten.

          Vervierfachung von Depressionsdiagnosen

          So ist die Schwelle zum Betrug nicht weit. Die Kassen haben einen Anreiz, die Ärzte dazu zu bewegen, nicht nur richtig zu codieren, sondern die Patienten auf dem Papier noch kränker zu machen. So fällt auf, wie stark manche Diagnosen zulegen. Die TK selbst berichtet von einer Vervierfachung der gemeldeten Depressionen in den vergangenen vier Jahren.

          Deutschland wird auf dem Papier kränker. Das kann auch für die Patienten unangenehme Folgen haben. Wenn die falsche schwere Diagnose in die Patientenakte gelangt, könnten andere Ärzte oder Krankenhäuser, die darauf vertrauen, eine unpassende Therapie verordnen.

          Wettbewerb auch zwischen Aufsichtsbehörden

          Solche Betrügereien sind ein Fall für die Aufsichtsbehörden. Bisher sind Verstöße kaum aufgefallen. Seit kurzem müssen die Kassen noch nicht einmal die Verträge zur Genehmigung vorlegen. Das Bundesversicherungsamt, das die Kassen beaufsichtigt, die in mindestens drei Bundesländern aktiv sind, nennt auf Anfrage lediglich 17 Fälle, die seit 2010 untersucht wurden. In elf Fällen wurde unrechtmäßig Einfluss auf das Codierverhalten der Ärzte genommen. Das erscheint wenig angesichts des vermuteten Ausmaßes der Schummeleien.

          Die regionalen Kassen werden von den Landessozialministerien überwacht. Ihnen wird vorgeworfen, weniger streng zu überwachen. Schließlich hängen auch Arbeitsplätze am Wohlergehen dieser Kassen. Und gemeinsame Gesundheitsprojekte mit dem Ministerium schweißen zusammen. „Es existieren deutliche Unterschiede in der Strenge der Aufsichtsbehörden. Es gibt auch zwischen ihnen einen Wettbewerb“, sagt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem.

          Wege aus der Misere

          Und wie kommt man da raus? Man könnte die Aufsicht zum Teil zentralisieren, zum Beispiel in Bezug auf Finanzfragen. Eine komplette Konzentration beim Bundesversicherungsamt würden die Länder aber sicher nicht mitmachen.

          Der Spitzenverband der Kassen selbst fordert, dass endlich Codierrichtlinien für die Ärzte per Gesetz eingeführt werden. Das könnte die Unsicherheit der Ärzte über die korrekte Codierung mindern und sie weniger anfällig für „Empfehlungen“ der Kassen machen. Und schließlich könnten im Risikostrukturausgleich auch die Krankheiten anders gewichtet werden. Dann würde es mehr Geld für besonders teure Krankheiten geben, die weniger manipulationsanfällig sind als die Volkskrankheiten, die bisher höher gewichtet sind.

          Das hatten Wissenschaftlicher der Bundesregierung schon vor vielen Jahren empfohlen und vor den jetzigen Auswüchsen gewarnt. Doch die Politik wollte es anders.

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