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So sahnen Krankenkassen ab : Der Milliardenbetrug

Zu den Aufgaben eines Arztes gehört außer der Untersuchung auch die Abrechnung (Symbolbild). Bild: dpa

Krankenkassen ermuntern Ärzte, die Patienten kränker zu rechnen – denn das bringt ihnen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds ein. Die Versicherten kostet das einen riesigen Betrag.

          Es kommt selten vor, dass ein Manager freimütig einräumt, dass sein Unternehmen betrügt. Im vergangenen September hat es einer gewagt. Jens Baas, Chef der Techniker Krankenkasse, sagte in einem Interview mit der F.A.Z., seine Versicherung würde Ärzte dazu bringen, bei den Abrechnungen ihre Patienten auf dem Papier kränker zu machen, als es tatsächlich der Fall sei. So bekomme die Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds.

          Dyrk Scherff

          Redakteur im Ressort „Geld & Mehr“ der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Es war eine ungeheuerliche Aussage. Es folgte ein Aufschrei der Entrüstung in der Öffentlichkeit. Genau das wollte Baas erreichen. Ziel war natürlich nicht, auf die Verfehlungen seines Unternehmens hinzuweisen. Wichtig war ihm, zu sagen, dass alle Kassen das täten und die Wettbewerber viel stärker, vor allem die Ortskrankenkassen (AOK). Er wollte mit seinem Eingeständnis die Praxis der ganzen Branche ändern.

          Es ist tatsächlich etwas in Bewegung geraten. Die Bundesregierung hat schärfere Regeln für die Abrechnungen erlassen, die vor wenigen Wochen in Kraft traten. Doch hilft das, den Betrug zu verhindern? Und was stimmt an den Vorwürfen, die Baas über die ganze Branche ausschüttete? Wie viel Geld kostet der Betrug die Versicherten?

          Elf Krankenkassen – vor allem Betriebskrankenkassen, die sich in der „RSA Allianz“ zusammengeschlossen haben, um den Betrug künftig zu vermeiden – wollten das wissen und gaben eine Studie beim renommierten Iges-Institut in Auftrag, das regelmäßig Gesundheitsthemen analysiert. Nun ist die Studie vollendet und liegt der F.A.S. exklusiv vor.

          TK-Chef Jens Baas hat die Schummeleien der Kassen öffentlich gemacht.

          Zunächst einmal muss man verstehen, worin der Betrug liegt. Die Krankenkassen bekommen ihre Einnahmen nicht direkt von den Versicherten, sondern aus dem Gesundheitsfonds, in den die Gelder der Versicherten und ein Bundeszuschuss fließen. Der Fonds verteilt die Gelder an die Kassen nach den Krankheiten, die die Ärzte abrechnen. Und er versucht, strukturelle Nachteile einzelner Kassen auszugleichen. Dieser „Risikostrukturausgleich“ (in der Fachsprache „morbiRSA“) hat aber die Manipulationen der Kassen ermöglicht.

          Es gebe viele Indizien für Betrugsfälle

          Damit gibt es für 80 definierte Krankheiten besonders viel Geld aus dem Fonds. Es ist daher attraktiv, genau solche Krankheiten mit möglichst großem Schweregrad abzurechnen (zu „kodieren“), auch wenn sie in der Realität weniger stark ausgeprägt sind („up-coding“). Dabei sollen die Ärzte helfen. Geldzahlungen von zum Beispiel zehn Euro je Fall sollen ihnen dies „erleichtern“. Das regeln spezielle Verträge zwischen Kassen und Ärzten, die eigentlich vorgeben, die Versorgung der Patienten zu verbessern.

          Das Iges Institut hat nun 107 solcher Verträge daraufhin untersucht, ob sie Betrugsmöglichkeiten einräumen. Und in der Tat stellt sich heraus: „Es gibt viele Indizien, dass die Verträge nicht nur der besseren Versorgung der Patienten dienen, sondern der Optimierung der Zahlungen aus dem RSA“, sagt Karsten Neumann vom Iges, einer der Autoren der Studie. Ein Indiz sei, dass die Ärzte nach den Verträgen in der Regel nur dann zusätzlich Geld bekämen, wenn sie die 80 Krankheiten kodierten, die im RSA berücksichtigt werden.

          „Die Verträge bieten durch die finanziellen Zuwendungen an die Ärzte Fehlanreize, Krankheiten falsch zu kodieren“, sagt Neumann. Krankenkassen mit hohen regionalen Marktanteilen und freien finanziellen Mitteln hätten dabei strukturelle Vorteile, die Ärzte zu Diagnosen in ihrem Sinne zu bewegen. Damit hält Neumann den Vorwurf des TK-Chefs für plausibel, dass die Ortskrankenkassen einen besonders hohen Anreiz hätten, Krankheiten schlimmer als gerechtfertigt zu diagnostizieren.

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