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Ausbildungsreform : Psychotherapie ist kein Privatvergnügen

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Aus der Vorgeschichte der Psychotherapie: der berühmte Jean-Martin Charcot präsentiert seinen Kollegen eine Hysterikerin. Gemälde von André Brouillet Bild: akg-images/Mondadori Portfolio

Die Ausbildung zum Psychotherapeuten ist bisher ein teurer Luxus ohne akademische Maßstäbe. Eine Reform soll das ändern. Sie geht aber noch nicht weit genug.

          Versorgungsforscher und Epidemiologen gehen davon aus, dass rund dreißig Prozent der Allgemeinbevölkerung in Deutschland unter psychischen Störungen leidet. In Deutschland entspricht dies einem Anteil von 15 Millionen Menschen, die im Prinzip psychotherapeutisch behandelt werden könnten. Insgesamt bleibt die Erkrankungsrate auf einem gleichen Niveau, d. h. dass der Anteil an psychischen Störungen in den letzten Jahren nicht angestiegen ist. Was sich jedoch enorm gesteigert hat, ist die Belastung durch die psychischen Erkrankungen inklusive der gesellschaftlichen Folgen. Neben den direkten Belastungen durch Symptome erleiden psychisch Kranke soziale Einschränkungen, die teilweise auf deren Arbeitsausfälle und teilweise auf soziale Stigmatisierungen und Ausgrenzungsprozesse zurückzuführen sind. Auch die Gesellschaft ist belastet, nicht zuletzt durch die ökonomischen Folgen.

          Psychotherapie ist eine hochwirksame Methode zur Behandlung psychischer Störungen und gilt in den Leitlinien der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften als Mittel der ersten Wahl. Der Gesetzgeber hat zusammen mit dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen früh erkannt, dass psychische Störungen behandlungsbedürftig sind, und hat daher Psychotherapie bereits 1967 als Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen eingeführt. Fasst man die ambulante und stationäre Versorgungskapazität zusammen, so können etwa elf Prozent der potentiellen Patienten jährlich psychotherapeutisch versorgt werden. Mit nur etwa sieben Prozent der Gesamtkosten des Gesundheitssektors ist Psychotherapie ein kostengünstiges Mittel, das einem vielfach höherem Produktionsausfall gegenübersteht.

          In Deutschland wird die ambulante psychotherapeutische Versorgung durch verschiedene Berufsgruppen (Ärzte, Sozialarbeiter, Pflegefachkräfte), zentral jedoch durch die etwa 43 000 Psychologischen Psychotherapeuten in eigener Praxis geleistet. Laut dem seit 1999 bestehenden Psychotherapeutengesetz können Psychologen nach Abschluss ihres Studiums die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut in einem wissenschaftlich begründeten Therapieverfahren erwerben und damit Psychotherapie als Kassenleistung anbieten. Eine besondere Brisanz des Themas der Psychotherapieausbildung ergibt sich in den nächsten Jahren aus der Tatsache, dass eine deutliche Überzahl der heute praktizierenden Therapeuten über 55 Jahre alt ist, so dass es in den nächsten zehn Jahren zu einem erheblichen Bedarf an gut ausgebildeten jungen Psychotherapeuten kommen wird.

          Im Gegensatz zur medizinischen Fachärzteausbildung wird die Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten größtenteils durch die zukünftigen Therapeuten selbst geschultert. Damit versetzt die Psychotherapieweiterbildung der Psychologen die Weiterbildungsteilnehmer oftmals langjährig in prekäre Verhältnisse. Laut dem von der Bundesregierung in Auftrag gegebenen Forschungsgutachten zur Psychotherapieweiterbildung von 2009 schwanken die Kosten zwischen 16 500 Euro und knapp 50 000 Euro. Sie müssen von den Teilnehmern aufgebracht werden.

          Finanzielle Zumutungen, fehlende Qualitätsmaßstäbe

          Dies hat zur Folge, dass fast nur gutsituierte Mittelschichtsangehörige den Berufsweg wählen können. Laut einer Umfrage aus dem Sommer 2017 der gesundheitspolitischen Sprecherin der Grünen, Maria Klein-Schmenk, können die meisten Therapeuten in Weiterbildung dies nur durch die Unterstützung durch Familie und Partner leisten, da viele für ihre Tätigkeiten während der mehrjährigen Weiterbildung nicht oder nur gering vergütet werden. Zusätzlich besteht eine rechtliche Unsicherheit, da heilkundliche Leistungen von Psychologischen Psychotherapeuten in Weiterbildung ohne Approbation und bei einem Drittel ohne Sozial- und Haftpflichtversicherung durchgeführt werden.

          Die Teilnehmer schildern in der Befragung eine enorme Belastung durch finanzielle Unsicherheiten, verzögerte oder beeinträchtige Familienplanungen und ausbeuterische Verhältnisse, in denen sie trotz geringer Bezahlung Überstunden machen müssen. Hier besteht dringender politischer Handlungsbedarf, besonders wenn man die Rolle der Weiterbildungsteilnehmer für die psychotherapeutische Versorgung betrachtet und Psychotherapie nicht als Privatvergnügen, sondern als staatliche Aufgabe definiert.

          Neben den finanziellen, rechtlichen und sozialen Problemen ist die Therapieweiterbildung im Sinne der Kompetenzorientierung des Europäischen Qualifikationsrahmens ebenfalls auf dem Prüfstand. Nicht allein Wissen und methodisches Können sind für den Beruf des Psychologischen Psychotherapeuten bedeutsam, sondern auch Beziehungs- und reflexive Kompetenzen, die in den schriftlichen staatlichen Prüfungen kaum prüfbar sind. Daher kommt den Weiterbildungseinrichtungen und einer begleitenden wissenschaftlichen Evaluation eine besondere Verantwortung zu. Der Gesetzgeber hat diese Verantwortung teilweise an die staatlich zertifizierten Weiterbildungseinrichtungen abgegeben.

          Aktuell kann ein werdender Psychologischer Psychotherapeut in Deutschland zwischen 215 Anbietern wählen, von denen nur zwanzig Prozent an staatlichen Universitäten angesiedelt sind. Damit ist der Zugang zum Beruf staatlich wenig regelbar und zum größten Teil nicht akademisch. Während sich die verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren im Rahmen der Logik einer evidenzbasierten Medizin immer wieder einer Wirksamkeitsprüfung stellen müssen, kann die Weiterbildung zum Psychotherapeuten nicht als ausreichend evaluiert oder evidenzbasiert gelten.

          Psychotherapie als Studiengang

          Obwohl das Psychotherapeutengesetz veraltet ist und keine Bologna-Abschlüsse beinhaltet, erscheint es angesichts stark unterschiedlicher Interessenlagen jedoch fast unmöglich, das Gesetz neu aufzusetzen. So wurde die Reform von Legislaturperiode zu Legislaturperiode immer wieder verschoben, was zu Lasten der werdenden Therapeuten und nicht zuletzt auch der Versorgung psychisch Kranker geht. Nachdem sich der Deutsche Psychotherapeutentag im November 2014 mit großer Mehrheit für eine Reform der psychologischen Psychotherapieweiterbildung ausgesprochen hat, dauerte es weitere drei Jahre, bis das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Juli 2017 einen ersten Arbeitsentwurf zur Reform der Psychotherapeutenausbildung vorlegte, der in vielen Fachverbänden und Berufsvertretungen (wie erwartet) eine Flut von negativen Stellungnahmen ausgelöst hat. Zuletzt haben sich im letzten Monat die Bundesärztekammer, der deutsche Wissenschaftsrat und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen dazu geäußert.

          Der Entwurf des BMG sieht einen Approbationsstudiengang „Psychotherapie“ vor, der ausschließlich an Universitäten oder gleichgestellten Hochschulen studiert werden soll (Fachhochschulen werden ausdrücklich ausgeschlossen) und durch zwei staatliche Prüfungen jeweils nach dem Bachelor und nach dem Master zur Berufszulassung führen würde. Ein sogenannter polyvalenter Bachelor würde ein weiterführendes Psychotherapiemasterstudium, aber auch Spezialisierungen in andere Felder der Psychologie ermöglichen. Die Umsetzung soll daher vorrangig in den psychologischen Fakultäten erfolgen, womit gleichzeitig die Anzahl der Absolventen gesteuert werden kann und mit etwa 2500 pro Jahr als ausreichend angesehen wird.

          Die Akademisierung ist unvermeidlich

          Die Ausbildung würde nach dem Entwurf alters- und verfahrensübergreifend erfolgen, so dass die Trennung zwischen Erwachsenen und Kinder/Jugendtherapeuten für diesen Teil der Ausbildung entfällt, ebenso wie die Vertiefung in eine spezifische Therapiemethode. An das Approbationsstudium angeschlossen würde dann der Erwerb der Fachkunde in einem der Richtlinienverfahren (derzeit Verhaltenstherapie oder ein psychoanalytisch begründetes Verfahren). Erst der Erwerb der Fachkunde ermächtigt zur selbständigen Abrechnung mit den Krankenkassen. Vor Erwerb der Fachkunde könnten approbierte Psychologische Psychotherapeuten sich allerdings als solche anstellen lassen.

          Zusätzlich sind in dem Entwurf Modellstudiengänge vorgesehen, die den Psychologischen Psychotherapeuten Kompetenzen für die Verschreibung von Medikamenten im Rahmen einer pharmakologischen Zusatzbehandlung vermitteln sollen. Damit würden Psychologische Psychotherapeuten in eine Domäne vordringen, die bislang den Ärzten vorbehalten ist. Besonders dieser Punkt hat zu einer scharfen Diskussion der beteiligten Berufsgruppen geführt und wird von ärztlicher Seite klar abgelehnt. Während die ärztlichen Verbände einer Abtrennung der Psychotherapie aus der Medizin skeptisch gegenüberstehen, warnen die Psychologenvertretungen vor dem Direktstudium der Psychotherapie als Abspaltung von der Mutterdisziplin Psychologie.

          Eine starke Wandlung würde überdies die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie erfahren, da die pädagogischen und sozialarbeiterischen Berufsgruppen keinen Zugang mehr in das Berufsfeld hätten und um die erkämpfte Eigenständigkeit des Kinder- und Jugendtherapeuten gebangt wird. Weitere Diskussion gibt es um die Praxisanteile des Direktstudiums: Kann ein akademisches Studium die erfahrungsbasierten Kompetenzen vermitteln, die der Heilberuf des Psychotherapeuten erfordert? Es fallen daher scharfe Worte wie „unverantwortlich“ und die „Sicherheit von Patienten gefährdend“, man würde das „hohe Niveau der Psychotherapieweiterbildung in Deutschland preisgeben“, „Schmalspurtherapeuten“ würden ohne Fachkunde nach der Approbation tätig werden, und so wird laut nach einer Exit-Strategie gerufen, die den Status Quo wieder einfriert.

          Schulterschluss der Fakultäten

          Trotz der berechtigten Kritik ist eine Akademisierung der psychologischen Psychotherapieausbildung unvermeidlich sowie die Herstellung eines klaren arbeitsrechtlichen Status für den Psychotherapeuten in Ausbildung ohne Praktikantenverhältnisse. Denn das Wichtigste an dem bisherigen Entwurf ist die Tatsache, dass der neue Entwurf die Psychotherapieausbildung von einem „Privatvergnügen“ besonders motivierter Psychologen, die für ihren Traumberuf bereit sind, Karriere- und private Nachteile in Kauf zu nehmen, zu einer staatlich getragenen Ausbildung transformiert, vergleichbar mit der Medizinerausbildung. Und dies entspricht der Bedeutung der Psychotherapie für die Gesundheitsfürsorge.

          Hier ist jedoch weiter die größte Leerstelle des Entwurfs zu verzeichnen, da bislang keine konkreten Vorschläge für den Fachkundeerwerb nach der Approbation vorliegen. Konsequenterweise müsste die Fachkunde ebenfalls wie bei den Medizinern akademisiert und staatlich finanziert werden. Dies birgt die Chance einer stärkeren Integration der Medizin und Psychologischen Psychotherapie durch einen Schulterschluss zwischen medizinischen und psychologischen Fakultäten, wie der deutsche Wissenschaftsrat ausdrücklich empfiehlt. Hier ist der Gesetzgeber gefordert, ein tragbares Finanzierungskonzept vorzulegen. Inhaltlich besteht eine große Chance, dass wieder mehr Pluralität in die Klinische Psychologie kommt, die sich in den letzten Jahren stark auf die Verhaltenstherapie orientiert hat. Die Integration von Praktikern in ein Direktstudium birgt die Chance, eine bessere Verschränkung von Wissenschaft und Profession zu erreichen, beispielsweise durch Praktiker-Forschungs-Netzwerke, was für beide Seiten befruchtend wäre. Es bleibt zu hoffen, dass alle Beteiligten den Weg in eine evidenzbasierte Psychologische Psychotherapieausbildung ebnen.

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