Von Gian Domenico Borasio
Wie kann man auf nicht-wissenschaftliche Arbeit wissenschaftlich vorbereiten?
13. März 2009 Im Gespräch mit Studierenden der Medizin im zehnten Semester, das heißt am Ende ihrer theoretischen Ausbildung und unmittelbar vor dem sogenannten praktischen Jahr, pflege ich oft zu fragen, welche denn die maßgeblichen ethischen Grundsätze für das ärztliche Handeln seien. Unbeschadet der Tatsache, dass Medizinethik in der neuen Approbationsordnung zum Pflichtfach aufgewertet wurde, herrscht bei fast allen Studierenden in dieser Frage eine komplette Ahnungslosigkeit. Die grundlegenden medizinethischen Prinzipien sind den meisten unbekannt. Auf die Frage, ob sie etwas zum Begriff der medizinischen Indikation als Voraussetzung jedweder ärztlichen Maßnahme sagen könnten, herrscht ebenfalls in der Regel ratlose Stille.
Diese Situation kann man vergleichen mit Fahrschulabsolventen, die kurz vor der Prüfung für die Fahrerlaubnis stehen (die sie auch so gut wie alle bestehen werden), aber offensichtlich nicht gelernt haben, wo die Bremse ist, geschweige denn, wie sie funktioniert. Zugegeben: Die Zeiten des Studium Generale sind vorbei. Die zunehmende Verschulung des Medizinstudiums schränkt die Möglichkeiten außermedizinischer Selbstbildungsversuche dramatisch ein. Aber auch die Angebote lassen zu wünschen übrig. Ein Zweitstudium neben der Medizin scheitert in der Regel schon an den damit verbundenen bürokratischen Hürden.
Innerhalb des Medizinstudiums wurde in den letzten Jahrzehnten die Fokussierung auf die "technokratischen" Aspekte einer stetig komplexer werdenden Gesundheitswissenschaft immer deutlicher. Als Gegenreaktion ist die verstärkte praktische Ausbildung am Krankenbett zu sehen, welche die neue Approbationsordnung etabliert hat, wenn auch zum Preis einer weiteren Verschulung des Studiums. Sogenannte "Communication Skills Seminars" sollen den Studierenden die Technik des Arzt-Patienten-Gesprächs nahebringen. Das ist auch bitter nötig.
Die Schnitzelwürde ist antastbar
Dass bei Medizinern ein gravierendes Bildungsdefizit besteht, kann man auch daran erkennen, dass vielen die Fähigkeit zum aktiven Zuhören fehlt. Fast jeder Mensch, der selbst oder als Angehöriger wegen einer auch nur mittelschweren Erkrankung in ärztlicher Behandlung gewesen ist, kann über entsprechende Erfahrungen berichten. Erst kürzlich bat eine Patientin, die eine geschlagene Stunde lang entkleidet auf einer Liege auf ihre Chefarzt-Untersuchung warten musste und anschließend mit einem "bikinikurzen" Gespräch abgespeist wurde, öffentlich im Deutschen Ärzteblatt wenigstens um die "Würde eines Schnitzels".
Wissenschaftliche Untersuchungen zur Qualität der Arzt-Patienten-Kommunikation ergeben: Ärzte sind - auch wegen des gefühlten juristischen Drucks der Aufklärungspflicht - in der Regel zufrieden, wenn sie den Eindruck haben, alle notwendigen Informationen übermittelt zu haben. Das führt dazu, dass komplexe medizinische Sachverhalte ausführlich erläutert werden; in einer Sprache, die für die meisten Patienten unverständlich ist, und mit einem Gesprächsanteil des Arztes von mehr als achtzig Prozent. Nachfragen treten zur Zufriedenheit der Ärzte selten auf, denn zum einen signalisieren Ärzte nonverbal eindeutig, dass solche unerwünscht sind, und zum anderen muss der Patient, um konkret nachfragen zu können, wenigstens einigermaßen genau verstanden haben, worum es geht. Sehr verwundert zeigen sich die Ärzte, wenn man ihnen mitteilt, dass Patienten mit solchen Gesprächen überhaupt nicht zufrieden sind. Die Zufriedenheit der Patienten korrelierte bei den Studien direkt mit der Höhe ihres Gesprächsanteils und war bei einem Anteil von achtzig Prozent auf Seiten des Patienten am höchsten. Dieser Anteil trat aber nur im experimentellen Setting auf, in der Wirklichkeit so gut wie nie. Die zentralen Qualitätsmerkmale eines Arzt-Patienten-Gesprächs sind - aus Sicht der Patienten - eine klare, verständliche Sprache, Zeit zum Aufnehmen des Gesagten, viel Möglichkeit für Nachfragen, eine große Fähigkeit zum Zuhören und vor allem die erlebte Empathie des Arztes. Wie bringt man aber den Medizin-Studierenden Empathie bei?
An der Ludwig Maximilians Universität München wurde 2004 zum ersten Mal in Deutschland die Palliativmedizin als Pflichtlehr- und Prüfungsfach eingeführt. Das seitdem angebotene "Seminar Palliativmedizin" findet innerhalb des sogenannten Longitudinalkurses statt. Die-ser macht die Studierenden mit ihrer Rolle als Arzt vertraut und vermittelt ihnen die Verantwortung gegenüber den Patienten und der Gesellschaft; in gewissem Sinne ein Bildungsauftrag. Der Kurs entspringt den Erfahrungen aus der Kooperation mit der Harvard Medical School. Das Seminar Palliativmedizin setzt sich aus drei Modulen zusammen: Modul I (3. Semester) befasst sich mit der Arzt-Patienten-Kommunikation und wird vom Institut für Medizinische Psychologie angeboten. Modul II (6. Semester) thematisiert die psychosozialen und spirituellen Grundlagen der Palliativmedizin. Modul III (9. Semester) befasst sich mit der medizinischen Symptomkontrolle.
Die Lehre im Modul II übernehmen nichtärztliche Fachkräfte des Palliativteams: Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Psychotherapeuten und Seelsorger. Dies ist im deutschen medizinischen Lehrbetrieb ein Novum, zumindest was Pflichtfächer mit Prüfung im klinischen Studienabschnitt angeht. Die Kernthemen der drei Unterrichtseinheiten im Modul II sind psychosoziale Aspekte, Spiritualität und Trauer. Ziel des Seminars ist nicht primär die Wissensvermittlung, sondern die Förderung von Handlungsfähigkeit und vor allem die Förderung der Entwicklung einer adäquaten ärztlichen Haltung gegenüber Schwerstkranken und Sterbenden. Diese Schwerpunktsetzung ist für die Studierenden ebenso ungewohnt wie der Unterricht durch nichtärztliche Tutoren.
Unis produzieren mehrheitlich ungebildete Mediziner
Eine vergleichbare Absicht verfolgt das Wahlpflichtseminar an der LMU "Leben im Angesicht des Todes". Dieses Seminar wurde für Studierende entwickelt, die sich für die Palliativmedizin interessieren und sich mit der Frage der Endlichkeit des Lebens und der Bedeutung dieser Reflexion für die eigene ärztliche Praxis intensiver beschäftigen möchten. Kernpunkt des Seminars ist die Begegnung mit Palliativpatienten (sowohl aus der Erwachsenen- wie auch aus der Kinderpalliativmedizin), nach Möglichkeit mindestens einmal auch im häuslichen Umfeld. Diese Begegnungen werden von erfahrenen klinischen Tutoren begleitet. Aufgabe der Studierenden ist es dabei, keine Informationen über den Patienten zu akkumulieren oder Techniken einzuüben, sondern ausschließlich die Erfahrung eines Menschen beziehungsweise einer Familie, die im direkten Angesicht des Todes lebt, auf sich wirken zu lassen. Die individuellen Erfahrungen werden in gemeinsamen Seminaren mit den Schwerpunkten Spiritualität, Lebenssinn und psychosoziale Begleitung vertieft. Die Teilnahme ist auf zwölf Studierende begrenzt, um eine möglichst individuelle Betreuung zu gewährleisten.
Eine Fülle systematischer und anekdotischer Beobachtungen lassen derzeit den Schluss zu, dass die deutschen Universitäten zwar technisch einigermaßen gut ausgebildete, aber mehrheitlich ungebildete Mediziner produzieren. Das mag mit der früh einsetzenden Spezialisierung in der Oberstufe zusammenhängen. Während bis etwa zur Mitte des vorigen Jahrhunderts eine humanistische Bildung als die beste Voraussetzung für ein Medizinstudium galt, wurden es nach und nach immer mehr die Absolventen naturwissenschaftlich ausgerichteter Gymnasien, welche das Bild prägten. Allgemeinbildung, Interesse für außermedizinische Fachgebiete, die bei der Aufnahmeprüfung für die Harvard Medical School eine große Rolle spielen, sind in Zeiten des heiligen St. Numerus Clausus nicht gefragt. Die Tendenz der deutschen medizinischen Fakultäten, die vorhandene Möglichkeit zum Aussuchen der Studenten über Auswahlgespräche auszuschöpfen, hält sich sehr in Grenzen. Begründung: der große Zeitaufwand bei unklarem Nutzen, wo doch die Abiturnote der statistisch nachweisbar beste Prädiktor für den Studienerfolg ist. Das stimmt. Aber stimmt das auch nach dem Medizinstudium? Man könnte vielleicht überspitzt formulieren: Bildung ist der Unterschied zwischen dem Mediziner und dem Arzt. In diesem Zusammenhang bekommt der häufig verwendete Begriff des Ärztemangels eine ganz andere Bedeutung - der Ärztemangel war auch zu Zeiten der Medizinerschwemme ausgeprägt und hat sich seitdem weiter verschärft.
Das „elegante Durchwursteln“ als höchstes Ziel?
In der heutigen Medizin sind Entscheidungsprozesse so komplex und von so vielen nichtmedizinischen Variablen abhängig, dass als höchstes medizinethisch-praktisch erreichbares Ziel das "muddling through elegantly", das "elegante Durchwursteln" bezeichnet wird. Die Determinanten ärztlichen Handelns sind nicht mehr nur medizinischer oder gar wissenschaftlicher Natur, sondern zunehmend auch ethischer, juristischer und ökonomischer Natur, das Ganze eingebettet in einen zunehmend multikulturellen Kontext und sich rasch wandelnde Gesellschaftsstrukturen. Zwei Fragen drängen sich also auf: Was hat es für Folgen, dass Medizinern oft ein Bildungsniveau zugeschrieben wird, das sie in der Regel gar nicht haben? Und wie lange können wir uns noch ungebildete Mediziner leisten?
Diese Feststellungen haben eine Reihe von praktischen Folgen, sowohl für die Ansprüche an ärztliche Bildung, die in einer geänderten Aus- und Weiterbildung konkretisiert werden müssten, als auch für die Forschung in der Medizin, die sich weit mehr zur Interdisziplinarität öffnen sollte, als das der Fall ist. Stattdessen zeichnet sich im deutschen Wissenschaftssystem eine gegenteilige Tendenz ab, nämlich die Abspaltung der medizinischen Fakultäten hin zu eigenständigen, von den Ursprungsuniversitäten vollständig losgelösten medizinischen Hochschulen (Beispiel Hannover). Sollte diese Tendenz durchgreifen, wäre dies nicht nur eine gesundheits- und wissenschaftspolitische, sondern auch eine bildungspolitisch gravierende Fehlentscheidung mit weitreichenden Folgen.
Gian Domenico Borasio lehrt Palliativmedizin an der Ludwig-Maximilians Universität München. Eine längere Version seines Beitrags erscheint in dem soeben im Berlin Verlag herausgekommenen Band „Bildung? Bildung!“ 26 Thesen zur Bildung als Herausforderung im 21. Jahrhundert, hrsg. von Andreas Schlüter und Peter Strohschneider.
Text: F.A.Z.
Bildmaterial: AP
Rezension: Hans Kessler über „Evolution und Schöpfung in neuer 
Rezension: Carl Heinrich Mercks „Sibirisch-amerikanisches Tagebuch“
Rezension: Milena Wazeck über „Einsteins Gegner“
 |
F.A.Z. Electronic Media GmbH 2001 - 2009
