Erklär mir die Welt (78)

Warum ist Gesundheit so teuer?

Von Lisa Nienhaus

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Wie viel ist uns eine Pille wert?

16. Dezember 2007 Wie viel ist ein zusätzliches Lebensjahr wert? Diese Frage ist brisant. Allein sie zu stellen gilt vielen Menschen als unethisch. Sie sehen jegliche Gesundheitsverbesserung und erst recht jegliche Lebensverlängerung als unermesslich wertvoll an. Trotzdem stellen immer mehr Staaten die Frage nach Kosten und Nutzen von Behandlungen. Denn Gesundheit wird immer teurer.

Egal, ob das System öffentlich finanziert wird oder ob die Menschen privat versichert sind, die Kosten steigen in den meisten wohlhabenden Industrieländern rasant. Fast 240 Milliarden Euro haben die Deutschen 2005 für ihre Gesundheit ausgegeben. 1992 waren es erst rund 158 Milliarden gewesen. Jeder Deutsche zahlt durchschnittlich jährlich 2900 Euro für seine Gesundheit. 1992 hatte er mit 1960 Euro gut ein Drittel weniger ausgegeben.

Sind neue Behandlungsmethoden teurer?

Zwei Gründe werden für die steigenden, in manchen Ländern geradezu explodierenden Kosten angeführt: Erstens, die Menschen werden immer älter und sind deshalb immer häufiger und länger krank. Zweitens, der technische Fortschritt führt dazu, dass gute neue Behandlungsmethoden angewendet werden, die kostspielig sind.

Beide Argumente sind angreifbar. Einige Wissenschaftler und Politiker wie Karl Lauterbach bezweifeln, dass eine längere Lebenszeit wirklich zu mehr und teureren Erkrankungen führt. Der größte Teil der Kosten werde weiterhin in den letzten Lebensjahren anfallen und sich nur in der Biographie nach hinten verschieben, lautet ihre These. Deshalb könne die demographische Veränderung den starken Anstieg der Kosten nicht erklären. Ob technischer Fortschritt kostensteigernd sein muss, ist ebenfalls fraglich. Denn in vielen Branchen wirkt er genau in die andere Richtung, nämlich kostensenkend.

Wer mehr Geld hat, gibt mehr für Gesundheit aus

Der Hauptgrund wird in der Diskussion häufig unterschlagen: Menschen sind bereit, sehr viel Geld auszugeben für die Chance auf bessere Gesundheit und ein längeres Leben. Und sie geben dafür umso mehr aus, je mehr Geld sie haben. Viele Gesundheitsökonomen vertreten sogar die These, dass Gesundheit ein superiores Gut ist. Das bedeutet, dass Menschen, die viel Geld verdienen, bereit sind, einen größeren Anteil ihres Einkommens für Gesundheit auszugeben als arme Menschen.

Der internationale Vergleich scheint das zu bestätigen: Gleich vier der reichsten Länder der Welt haben auch die höchsten Gesundheitsausgaben pro Kopf. Die Vereinigten Staaten, Luxemburg, Norwegen und die Schweiz. Der Vergleich zeigt aber auch, dass mehr Geld nicht immer mehr bringt. Die Amerikaner haben trotz fast doppelt so hoher Ausgaben für Gesundheit keine höhere Lebenserwartung als die Deutschen. Und Japaner leben im Schnitt zwar drei Jahre länger als Deutsche, geben aber durchschnittlich dreißig Prozent weniger aus für ihre Gesundheit. Das legt nahe, dass die Gelder, die für Gesundheit zur Verfügung stehen, nicht immer effizient eingesetzt werden. Ineffizienzen gelten als einer der Haupttreiber der Gesundheitskosten.

Vertrauensgut

Sie entstehen zum einen, weil es schwierig für die Patienten ist zu beurteilen, ob ein Medikament oder eine Behandlung einen Effekt hat. So kann es sein, dass die verschriebene Arznei die Besserung gebracht hat. Vielleicht hat sie aber auch nicht geholfen, und der Patient ist gesund geworden, weil er einen Tag im Bett verbracht hat. Der Patient muss also seinem Arzt vertrauen und kann in vielen Fällen nicht selbst beurteilen, was die beste Behandlung ist. Ökonomen nennen Gesundheit deshalb ein Vertrauensgut.

Das Problem daran ist, dass der Arzt diesen Umstand ausnutzen kann, um mehr Geld zu verdienen. So kann es passieren, dass er mehr tut als unbedingt notwendig und das dann abrechnet. Das schadet zwar nicht der Gesundheit des Patienten, wird aber teuer für seine Krankenkasse.

Was kostet ein Arztbesuch?

In Deutschland kommt dazu, dass die Menschen sich relativ wenig dafür interessieren, wie viel eine Behandlung kostet. Jeden Tag entscheiden sie, welche Güter ihnen wie viel wert sind. Ist 1,89 Euro ein angemessener Preis für Zahnpasta? Will ich wirklich 9,95 Euro für eine Mini-Schachtel Pralinen bezahlen? Vor dem Arztbesuch dagegen fragt sich kaum jemand: Lohnt sich das bei der kleinen Erkältung? Ist das nicht zu teuer? Denn man ist ja gut versichert und zahlt in der Regel den gleichen Beitrag, egal ob man nun viermal im Monat zum Arzt geht oder einmal im Jahr.

Das ist erst mal nicht schlecht. Schließlich soll sich in Deutschland niemand eine wichtige Behandlung sparen, weil ihm das Geld dazu fehlt. Es führt aber auch dazu, dass der Preis einer Gesundheitsleistung nicht mehr zwischen Anbieter und Nachfrager gefunden werden kann. Denn die Nachfrager, also die Patienten, richten ihre Nachfrage nicht nach dem Preis, ja sie kennen ihn häufig nicht einmal. Sie spüren nur indirekt, dass Gesundheit nicht kostenlos ist - über die steigenden Beiträge zur Krankenversicherung. Da ein Patient aber durch einen Arztbesuch mehr oder weniger seinen Beitragssatz nicht verändern kann, hat er wenig Anreiz, Kosten und Nutzen abzuwägen.

Anreize setzen

Damit die Kosten nicht ins Unermessliche steigen, muss ein anderer sie drücken. Das sind in Deutschland die Krankenkassen und der Staat. Der Staat gibt die Regeln vor, die Kassen verhandeln innerhalb dieser Regeln mit Krankenhäusern und Ärztevertretern. Das funktioniert nur mäßig, denn Politiker und Kassenfunktionäre, die praktisch ohne Wettbewerb untereinander agieren, können niemals so effiziente Preise finden wie der freie Markt.

Gut machen sie es dann, wenn sie die Preise nicht einfach nur drücken, sondern auch Anreize zum Sparen setzen - für Ärzte, Pfleger und Apotheker oder für die Patienten. Letzteres bezwecken in eingeschränktem Maße die Praxisgebühr oder die Zuzahlungen für Massagen und Physiotherapie. Ärzte und Pfleger hält man beispielsweise in Krankenhäusern zum Sparen an, indem man feste Beträge vereinbart hat, die sie für einen Patienten mit einer bestimmten Krankheit bekommen, die sogenannten Fallpauschalen. Damit lohnt es sich für die Krankenhäuser nicht mehr, die Patienten länger als notwendig in der Klinik zu behalten oder ihnen eine teurere Behandlung zukommen zu lassen als notwendig.

All das kann einen freien Markt nicht ersetzen. Deshalb träumt so mancher Ökonom von einer rein privaten Krankenversicherung ohne Einmischung des Staates. Das würde das Gesundheitssystem sicherlich effizienter machen. Doch das Beispiel Amerika zeigt: Weniger ausgeben würden wir wahrscheinlich trotzdem nicht.

Text: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 09.12.2007, Nr. 49 / Seite 56
Bildmaterial: F.A.Z., F.A.Z./Dieter Rüchel

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