Von Claus Peter Müller, Kassel
16. Januar 2007 Vielleicht können die Chefärzte ja von den Chefpiloten lernen. David Johnson, ein Kapitän der British Airways, verglich im Jahr 2001 in einem Beitrag für das „British Medical Journal“ seinen Berufsstand mit dem der Ärzte. Früher einmal sei der Kapitän an Bord „grundsätzlich Gott“ gewesen. Dann habe die Fluggesellschaft mit dem „Crew Resource Management“ (CRM) begonnen. Die Teamfähigkeit wurde trainiert. Prüfungen wurden eingeführt, um die Fehlerquote zu senken.
„Senior Captains“ mussten sich der Befragung durch „Junior Pilots“ stellen. Kapitäne hatten sich zu wandeln vom Autokraten zum Teamspieler. Heute, so Johnson, sei Teamfähigkeit so bedeutsam wie technisches Wissen oder fliegerisches Können. Unfälle ereigneten sich wegen Systemfehlern, nicht aus Dummheit oder Inkompetenz. Den Angehörigen des Medizinbetriebs schrieb Johnson ins Stammbuch: „Ich glaube, dass die Medizin etwas vom CRM-Training lernen kann.“
Irren ist menschlich
Und so geschah es. Schon im November 1999 hatte das Institute of Medicine in Washington D.C. eine Studie mit dem Titel „To err is human“ (Irren ist menschlich) veröffentlicht. Die Autoren zeigten, dass mindestens 44.000 bis 98.000 Todesfälle in amerikanischen Krankenhäusern vermeidbar wären. Zehntausende Patienten, so ließ sich aus diesen Zahlen ableiten, litten unnötig. Die Autoren rechneten mit weiteren vermeidbaren Kosten von 17 bis 29 Milliarden Dollar im Jahr wegen zusätzlichen Pflegeaufwands, verlorener Einkommen oder gesunkener Produktivität.
Zudem verlören die Patienten das Vertrauen in die Medizin und litten psychisch und physisch. In der Ausbildung und Zulassung von Medizinpersonal spiele die Vermeidung von Fehlern nur eine untergeordnete Rolle. Die Autoren schrieben, die Fehler würden nicht von Ärzten, Schwestern, Apothekern oder Krankengymnasten verursacht. Meist lägen die Ursachen im System. Es verleite die Handelnden dazu, Fehler zu begehen oder nicht zu verhindern. Vor allem in Amerika und in England wächst seither das Bewusstsein dafür, dass man die Abläufe in Krankenhäusern verbessern muss.
16,6 Prozent der Patienten fehlerhaft behandelt
Autoren des „British Medical Journal“ verwiesen im März 2001 auf Studien, nach denen zwischen 3,7 und 16,6 Prozent der Patienten fehlerhaft behandelt wurden - sei es durch falsche Medikation, falsche Abläufe, mangelnde Erfahrung der Ärzte, Übermüdung des Personals, Fehler in der Handhabung von Geräten oder schlichten Irrtum. Die Hälfte der Fehler wäre vermeidbar gewesen. Ein Drittel der Fehler führte für die Patienten zu massiven Einschränkungen - bis hin zu Behinderung oder zum Tod.
In Amerika begann das Institute for Healthcare Improvement (IHI) seine „100.000 Lives Campaign“. 100.000 Patienten müssten nicht sterben, wenn die Prozesse in den Krankenhäusern verbessert würden. Die auf 18 Monate angelegte Kampagne begann vor zwei Jahren. 3.103 amerikanische Krankenhäuser, in denen 75 Prozent aller amerikanischen Krankenhausbetten standen, schrieben sich ein. 86 Prozent von ihnen legten ihre Mortalitätsraten offen - die Todesfallrate galt als fälschungssicheres Indiz. Im Juni 2006 verkündete IHI-Präsident Donald M. Berwick einen Erfolg: 122.342 Leben seien gerettet worden. Zum neuen Jahr hat man mit der „Five Million Lives Campaign“ ein neues Ziel ausgegeben.
Erfolgsgeschichten motivierten die Teams
Schnelle-Eingreif-Teams wurden gebildet, um Patienten vor dem Tod durch Herzinfarkt zu bewahren. Vielfach hatten schon kleine Veränderungen große Wirkung. Das Team des Du Bois Regional Medical Center in Pennsylvania halbierte die Sterblichkeitsrate von Herzinfarkt-Patienten. Zum Beispiel wurde der Zugang zum Medikamentenschrank mit einem neuen System gesichert, das die Suche nach dem Schlüssel entbehrlich machte.
Das sparte Zeit. Ärzte, Schwestern und Funktionspersonal erhielten regelmäßig einen Bericht über die Zeit, die verging, bis der Patient, von der Kliniktür kommend, ans EKG angeschlossen oder der Ballon zur Erweiterung seiner Blutgefäße gelegt war. Erfolgsgeschichten am Beispiel aktueller Fälle erwiesen sich als wirksames Instrument, um das Team zu motivieren. Das Immanuel St. Joseph's Hospital in Mankato (Minnesota) stellte einen Nikotinberater ein und bot ein Herz- und Fitnessprogramm für Patienten außerhalb der Klinik an.
Präzisere Arbeitsanweisungen
In Deutschland stellten sich zum Beispiel die Helios-Kliniken der Debatte um die Qualität in den eigenen Häusern - und gestanden Schwächen ein. Schon 1999 gab Helios einen Jahresbericht mit den eigenen Mortalitätsraten heraus. Auffällig sei, heißt es darin, dass die Todesfallrate für die Gruppen mit Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz über dem Bundesdurchschnitt liegt. Man werde die Behandlungsverfahren überprüfen und mittels neuer Leitlinien verbessern.
Das hat Helios inzwischen getan. Thomas Mansky, Arzt und Privatdozent am Institut für Medizinische Informatik in Lübeck sowie Leiter der Medizinischen Entwicklung im Helios-Konzern, maß die Todesfallrate. Viele Ärzte hätten gesagt: „Das kann nicht sein. So viele Fehler gibt es nicht.“ Es sei darum gegangen, präzisere Arbeitsanweisungen zu verfassen, Behandlungspfade zu finden, die Antibiotikatherapie zu verbessern oder die Abläufe neu zu regeln. Nicht jeder Arzt sollte zum Beispiel „ein bisschen Schlaganfall“ behandeln - einige sollen es richtig tun.
Todesfallrate nach Herzinfarkt gesenkt
Zweimal im Jahr kommen nun Ärzte einer jeden Fachgruppe aus dem Konzern zusammen und diskutieren über Qualitätszahlen. Betrug die Sterblichkeit im Durchschnitt der deutschen Kliniken jeweils 1, lag sie im Durchschnitt der Helios-Häuser 2004 mit 0,82 und 2005 mit 0,95 darunter. Helios senkte zum Beispiel die Todesfallrate nach Herzinfarkt von 1999 bis zum Herbst 2006 von 18,4 auf gut acht Prozent und die Todesfallrate nach einem Schlaganfall von 14,8 auf weniger als neun Prozent.
Andere Häuser haben nach- und mitgezogen. Im Internet stehen Klinikführer für das Ruhrgebiet, Bayern, Berlin - angelegt nach Patienten- und Ärztebefragungen. Heinz Lohmann, früher im Vorstand des Landesbetriebs Krankenhäuser Hamburg, heute Berater in der Gesundheitswirtschaft und Mitwirkender am Berliner Führer, ist überzeugt davon, dass sich solche Erfolgslisten mit einem Ranking der besten Klinika durchsetzen werden. Die Rhön-Klinikum AG, einer der großen Mitbewerber der Helios-Gruppe, legt ebenfalls einen Qualitätsbericht vor.
Definition von Strukturqualität im Krankenhaus
Martin Hansis, Arzt, Bereichsleiter Qualitätsmanagement im Konzern und einer der Geschäftsführer des Uniklinikums Gießen-Marburg, sagt, Transparenz sei entscheidend dafür, die Qualität zu verbessern. Doch Hansis lehnt die Mortalitätsrate als Generalindikator ab. Die Todesfallrate sei zwar fälschungssicher und in der Herzchirurgie oder bei Patienten mit zunächst geringem Risiko ein sinnvoller Indikator. Doch Hansis will gar nicht erst die Möglichkeit entstehen lassen, dass eine Klinik einen Patienten abweist, um eine geringere Mortalitätsrate vorweisen zu können.
Martin Walger, bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) für Personal und Organisation zuständig, pflichtet Hansis bei: „Die Angst ist nicht fiktiv. Es gibt risikoadversales Verhalten, um sich die medizinische Bilanz nicht zu versauen.“Deutschland unternehme mehr als andere Länder. Die Qualitätssicherung beginne mit der Fortbildung für Fachärzte und mit der Definition von Strukturqualität im Krankenhaus. Die Klinik müsse den Kassen nachweisen, dass sie für eine bestimmte Behandlung genügend qualifiziertes Personal und technische Ausstattung bereithalte.
Drohung mit der Öffentlichkeit bei Versagen
Weiter als andere Länder sei Deutschland in der externen Qualitätssicherung. Krankenhausgesellschaften und Kassen unterhalten die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) und Landesgeschäftsstellen. 169 Qualitätsindikatoren wurden dort bislang definiert. Ein solches Kriterium kann zum Beispiel der Beugungswinkel nach einer Kniegelenksimplantation sein. Mit diesen Indikatoren werden 20 Prozent der Krankenhausleistung oder 2,6 Millionen Fälle im Jahr erfasst und bewertet.
In der Auswertung, sagt Walger, erfahre die Klinik, ob sie die Qualitätsziele erfüllt habe und wie sie im Vergleich zum Durchschnittswert der anderen Häuser stehe. Habe das Haus das Ziel verfehlt, folge der „strukturierte Dialog“ der Qualitätsfachleute mit den Verantwortlichen. Reiße das Haus die Qualitätslatte im folgenden Jahr abermals, werde das Ergebnis publik gemacht. Die Drohung mit der Öffentlichkeit ist neu: Mit ihr wird das Qualitätsversagen eines Hauses frühestens 2008 geahndet. Doch heute schon seien 84 Prozent der Qualitätsziele erreicht. Immer mehr Häuser publizierten ihre BQS-Daten. Zudem müssen die Kliniken alle zwei Jahre Qualitätsberichte vorlegen.
Die Angaben sind anonymisiert
Wulf-Dietrich Leber, Geschäftsbereichsleiter Gesundheit im Bundesverband der Allgemeinen Ortskrankenkassen, genügt das noch nicht. Die Streuung der Qualität unter einzelnen Kliniken sei erschreckend. Die Angaben sind anonymisiert. Leber sagt zu den Mortalitätsdaten, sie seien valide und müssten nicht eigens erhoben werden. Die Qualität müsse nur mit geringem zusätzlichen Aufwand gemessen werden, weil es Routinedaten sind.
Die Qualitätsberichte, die 2005 zum ersten Mal veröffentlicht wurden, seien sinnvoll. Aber 2006, als die Vorlage der Berichte gesetzlich nicht vorgeschrieben war, haben nach Lebers Worten nicht einmal 100 Krankenhäuser von mehr als 2.000 Akutkliniken in Deutschland die Qualitätsdaten veröffentlicht. Offenbar bedürfe es strengerer Gesetze. Die Versicherten, sagt Leber, wollen heute wissen, welches Krankenhaus welche Behandlungsergebnisse vorzuweisen hat.
„Aktionsbündnis Patientensicherheit“
Eine Kampagne wie in Amerika gibt es in Deutschland erst seit kurzem: das 2005 gegründete „Aktionsbündnis Patientensicherheit“. Vorsitzender ist Matthias Schrappe, Dekan der Medizinischen Fakultät an der Universität in Witten-Herdecke. Das Bündnis gibt Empfehlungen, wie Fehler zu vermeiden sind. Ein „time-out“ vor einer Operation soll zum Beispiel Zeit geben, noch einmal zu fragen, ob der richtige Patient mit den richtig markierten Stellen für den Eingriff auf dem Tisch liegt.
Ein Vortragstitel des Workshops „Eingriffsverwechslungen und Patientenidentifikation“ sagt schon alles: „Seitenverwechslung als Kommunikationsversagen“. Die Tipps der Fachleute bei den Foren klingen nicht sonderlich originell, sind aber offenbar in deutschen Kliniken noch immer nicht Alltag: Operateur und Patient, so ein Mediziner, sollten sich vor der Operation schon einmal gesehen haben.
Text: F.A.Z., 16.01.2007, Nr. 13 / Seite 9
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