Von Hildegard Kaulen
Lebenswichtig, aber oft vernachlässigt: die menschliche Lunge
21. März 2007 Bei den Lungenerkrankungen fallen die Bedeutung und die geschuldete Aufmerksamkeit weit auseinander. Weltweit rangieren sie auf Platz zwei unter den Todesursachen. Auch die volkswirtschaftlichen Kosten sind enorm, weil viele dieser Leiden, etwa das Asthma oder die chronische Bronchitis, über Jahrzehnte hinweg behandelt werden müssen. Die Lungenheilkunde tut sich aber schwer, aus ihrem Schattendasein herauszutreten. Gerhard Sybrecht vom Universitätsklinikum Homburg/Saar mahnte beim diesjährigen Pneumologenkongress in Mannheim daher eine dringend notwendige Stärkung der Lungenheilkunde an.
Es sei an der Zeit, dass Deutschland neue Forschungs- und Versorgungsstrukturen schaffe, um den steigenden Bedarf an Fachwissen zu decken und dem wissenschaftlichen Nachwuchs einen Anreiz für dieses Fach zu bieten. So haben nur zehn von 36 Universitätskliniken eine pneumologische Abteilung. Lehrstühle sind rar. Die Zahl der Lungenkliniken ist seit Jahren unverändert niedrig, und vielen von ihnen fehlt zudem die Anbindung an ein universitäres Zentrum, was es ihnen schwermacht, ihren Einfluss über die Grenzen ihrer Einrichtung hinaus geltend zu machen. Kennzeichnend für die Situation ist unter anderem, dass 90 Prozent der Patienten mit Lungenkrebs nie von einem Facharzt für Lungenheilkunde behandelt werden.
Mangelnde Diagnose bei Tumoren durch Asbest
Wie dringend nötig pneumologische Expertise ist, machte Helmut Teschler von der Ruhrlandklinik in Essen am Beispiel des malignen Pleuramesothelioms deutlich. Das ist ein aggressiver, durch die Einwirkung von Asbest verursachter Tumor des Rippen- oder Brustfells. Ohne Fachwissen werden die ersten Anzeichen dieser fatalen Erkrankung selten richtig gedeutet. Anders ist auch der Rückgang der Meldezahlen nicht zu erklären. Weil Asbest der Auslöser ist, müssen die Berufsgenossenschaften über alle Verdachtsfälle in Kenntnis gesetzt werden. Da zwischen der Exposition und der Erkrankung in der Regel dreißig Jahre vergehen, ist mit dem Gipfel erst in ein paar Jahren zu rechnen. Die Meldezahlen gehen aber bereits jetzt zurück, was nicht zu der Entwicklung in den anderen europäischen Nachbarländern passt.
Asbest wurde in Deutschland erst 1993 endgültig verboten. Höhepunkt der Verarbeitung waren die Jahre zwischen 1965 und 1980. Die bittere Hypothek dieser Tage müsste also noch einige Zeit nachwirken. Teschler führt den Rückgang der Meldezahlen auf eine mangelnde Diagnose zurück. Er glaubt nicht daran, dass der Höhepunkt bereits überschritten ist. Offensichtlich unterbleibt die konsequente Abklärung, und der Tumor wird nicht selten für die Absiedlung einer anderen Geschwulst gehalten. Mängel sieht Teschler auch bei der Erhebung des Befunds. Viele Ärzte wüssten gar nicht mehr, wie vor dreißig Jahren in Deutschland gearbeitet wurde und welche Berufsgruppen mit Asbest zu tun hatten. Sie fragen deshalb erst gar nicht nach einer möglichen Exposition.
Kein Qualitätssprung mehr bei Chemotherapie
Ähnlich ist die Situation beim asbestbedingten Lungenkrebs. Bei diesem Tumor wird oft vorschnell Tabak als Ursache angenommen. Ob der Raucher auch mit Asbest gearbeitet hat, wird dann erst gar nicht mehr ermittelt. Teschler verwies zudem darauf, dass es in Deutschland nach wie vor keine nationalen Empfehlungen für den Umgang mit dem Pleuramesotheliom gibt. Es existieren keinerlei Vorschläge für ein standardisiertes Vorgehen bei der Diagnostik oder der Therapie. Es gibt auch keine Richtlinien für eine schnelle Anerkennung als Berufskrankheit. Eine vom Hauptverband der Gewerblichen Berufsgenossenschaften ins Leben gerufene Expertenkommission tagt zwar schon seit Jahren, konnte sich aber bislang nicht einmal auf die minimalsten Kriterien einigen.
Beim Lungenkrebs ist die Chemotherapie fester Bestandteil der Behandlung, allerdings erwartet man davon keinen weiteren Qualitätssprung mehr. Die Giftigkeit der hierfür genutzten Substanzen hat offensichtlich das verträgliche Maß erreicht. Deshalb werden jetzt große Erwartungen in die zielgerichtete Therapie gesetzt. Bei dieser Vorgehensweise versucht man, die Krebszellen über ihre typischen Proteine anzugreifen. Allerdings kommen diese Eiweiße nicht bei allen Formen von Lungenkrebs und bei allen Patienten im gleichen Ausmaß vor.
Ansprechrate hängt von Geschlecht und Herkunft ab
Eine Therapie mit zielgerichteten Wirkstoffen muss auf die individuelle Situation des Patienten zugeschnitten werden. Dafür fehlen zur Zeit aber noch die geeigneten Biomarker. Was das heißt, erläuterte Fernando Gamarra vom Klinikum der Universität München am Beispiel des Wirkstoffs Erlotinib. Diese Substanz blockiert den Rezeptor des epidermalen Wachstumsfaktors auf der ins Zellinnere gerichteten Seite. Er kommt nur für die Behandlung des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms in Frage, weil nur dieser Tumor genügende Mengen des Rezeptors bildet.
Der Nutzen von Erlotinib ist allerdings auf eine kleine Gruppe von Patienten beschränkt. Dieser Personenkreis besteht nicht einfach aus den Kranken, die viel von dem Rezeptor bilden. Die pure Menge ist also kein geeigneter Biomarker für die Behandlung mit Erlotinib. Die Ansprechrate hängt aber offensichtlich mit dem Geschlecht und der ethnischen Herkunft zusammen. So reagieren am ehesten Frauen, Menschen asiatischer Herkunft, Patienten, die nie geraucht haben, und Patienten mit einem Adenokarzinom der Lunge.
Zielgerichtete Therapie als Nischenprodukt
Die Ansprechrate scheint auch gut zu sein, wenn der Rezeptor mutiert und im Erbgut in hoher Kopienzahl vorhanden ist. Für diese beiden Biomarker gibt es allerdings noch keine standardisierten Nachweisverfahren, die für eine Therapieentscheidung herangezogen werden können.
Ähnlich differenziert muss auch die Behandlung mit einem Wirkstoff gesehen werden, der die Versorgung des Tumors mit Blutgefäßen unterdrückt. Darauf verwies Niels Reinmuth von der Thoraxklinik in Heidelberg beim Pneumologenkongress. Der Wirkstoff, ein Antikörper mit der Bezeichnung Bevacizumab, verlängert zwar das Überleben der Patienten mit nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom um einige Wochen, kann aber lebensgefährliche Blutungen hervorrufen.
Wegen dieses Risikos und wegen der hohen Kosten der Therapie muss die Gruppe, die von der Substanz profitiert, genau bestimmt werden. Die zielgerichtete Therapie beim Lungenkrebs wird also zunehmend zur Nischentherapie. Für die pharmazeutische Industrie bedeutet das, dass sie sich von der Vorstellung verabschieden muss, Wirkstoffe mit Milliardenumsätzen zu entwickeln.
Text: F.A.Z., 21. März 2007
Bildmaterial: picture-alliance / dpa
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